患者男，38岁。因“突发言语不能、右侧肢体无力10天”于2010年4月22日入院。2010年4月12日患者吃晚饭时突然出现言语不能，但家人说话患者可以点头表示理解，伴右侧肢体无力，约30分钟后上述症状完全缓解，但患者出现胸痛、腹痛，疼痛剧烈，家属将患者送至当地医院就诊，查心肌标志物、血尿淀粉酶、心电图、腹部B超未见明显异常，胸部CT平扫（图1）提示双下肺炎性病变，予以抗炎等治疗后，患者胸痛、腹痛缓解，言语不清及右侧肢体无力完全恢复。患者返回家中休息。2010年4月20日患者休息时突然出现头晕、视物模糊，言语含糊不清，右侧肢体无力，就诊于外院急诊，血压113/68mmHg，行颅脑MRI检查未见明显异常，患者言语不清、头晕症状明显缓解，仍有右侧肢体无力，患者及家属拒绝留院观察，当天返回家中。次日晚间，患者右侧肢体活动不利较前加重，再次出现言语不能，患者就诊于南华大学附属第二医院急诊，血压130/70mmHg，颅脑CT（图2）提示左侧颞、顶、枕叶低密度灶，考虑为“脑梗死”，行颅脑MRA检查（图3）提示左侧颈内动脉未显影。患者及家属为求进一步诊治转入神经内科。

图1 2010年4月12日胸部CT平扫，主动脉内腔完整，未见撕裂内膜片影及双腔现象（箭头）

图2 2010年4月22日颅脑CT（平扫+增强）显示：左侧颞叶、顶叶皮质、白质大片状低密度影（A、B图箭头），病灶无明显强化（D、E图箭头），中线结构略右移（A图）；骨窗显示颅骨未见明显异常（C图）

图3 2010年4月22日颅脑MRA显示：左侧颈内动脉颅内段未见明确显影，左侧大脑中动脉较右侧显影浅淡，分支较右侧少（箭头）

既往史

近1个月来发现血压升高，最高160/90mmHg，未系统诊治。患者10余年前曾因打架头部外伤，伤及左枕部，当时未系统诊治，此次发病外院颅脑MRI检查提示左枕部头皮下占位，显影不清，神经外科会诊后考虑异物所致，不除外患者头部外伤异物占位可能。否认近期头、颈部外伤史。吸烟20余年，每日10余支；饮酒20年，每日饮白酒约200ml。

家族史

父亲已故，晚年死于脑梗死，余无家族及遗传病史。

入院查体

右利手。左臂血压132/68mmHg，右臂血压128/65mmHg。双颈动脉波动正常，听诊未闻及杂音，双侧桡动脉搏动良好。心、肺、腹部查体（－）。

神经科查体

嗜睡，记忆力、计算力及定向力正常。不完全性运动性失语，视力正常，粗测视野无缺损。双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。各向眼动充分，未见眼震。双侧颞动脉搏动正常，颞区无压痛，颞肌对称，无萎缩；张口、咀嚼有力，下颌无偏斜。右侧鼻唇沟浅，悬雍垂居中，双侧软腭抬举正常，咽反射存在。双侧耸肩、转颈有力。伸舌居中。右侧肢体肌力0级、肌张力低、腱反射（+++），Babinski征（+）。左侧肢体肌力5级，肌张力、腱反射正常，病理征（－）。躯干、四肢深浅感觉及共济查体未见异常。脑膜刺激征（－）。

实验室检查

血、尿、便常规未见明显异常。丙氨酸转氨酶55U/L、γ-谷氨酰转肽酶76U/L、总胆固醇2.97mmol/L、低密度脂蛋白胆固醇2.17mmol/L、C反应蛋白6.64mg/L，其余血糖、电解质、肾功能正常范围。动态红细胞沉降率、类风湿因子、抗链球菌溶血素“O”及心肌标志物均未见明显异常。血浆同型半胱氨酸16.7μmol/L（正常值6.0～16μmol/L），凝血功能未见明显异常。乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病抗体（－）。

诊断

脑梗死。

病因分型

左侧颈内动脉夹层。

入院后查颈动脉椎动脉锁骨下动脉超声（图4）提示：横弓部至双侧颈内动脉以及右锁骨下动脉起始夹层动脉瘤形成，经CTA确诊Stanford A型主动脉夹层，并提示主动脉夹层累及双侧颈总动脉、左侧锁骨下动脉血栓形成或狭窄（图5、图6）。心外科会诊，拟行主动脉弓全弓置换术，但术中需肝素化，因脑梗死面积较大，颅内出血风险高，存在手术禁忌；患者存在双侧颈动脉夹层，本科拟行全脑血管造影术，家属因手术风险及经济原因拒绝。

图4 2010年4月29日颈动脉椎动脉锁骨下动脉超声显示：左侧颈总动脉可见剥脱内膜，将颈动脉分为真（粗箭头）、假（细箭头）两腔，假腔内充满血栓

图5 2010年5月11日颈动脉CTA显示：左颈总动脉近段（A图白色细箭头、B图黑箭头）、左锁骨下动脉（A图白色粗箭头）近段重度狭窄-次全闭塞

图6 2010年5月11日颈动脉CTA显示：右侧颈总动脉中远端管腔内见大量低密度血栓影（A图白色实线区，细箭头所示）及线样高密度造影剂影（B图白箭头），主动脉弓内可见线样低密度内膜片影（A图粗箭头）

一年后（2011年5月）随访，患者轻度构音障碍，右侧肢体肌力明显恢复（5－级），生活可完全自理，还可从事游泳等轻、中等体力的有氧运动。患者仅服用阿司匹林抗栓及血管紧张素转换酶抑制剂降压治疗。已于心外科查胸腹动脉CTA（图7），仍存在升主动脉、腹主动脉夹层，无手术指征，建议患者随诊观察。因经济原因及考虑手术风险，家属仍拒绝患者行全脑血管造影术。

图7 2011年3月7日（随诊复查）胸部、腹部大血管CTA

A.由上至下头臂动脉、左侧颈总动脉、左侧锁骨下动脉内可见撕裂内膜片（箭头）；B.由上至下升主动脉、降主动脉内可见撕裂内膜片，升主动脉管径明显扩张，管径约49mm（箭头）；C.主动脉弓内可见撕裂内膜片（箭头）；D.腹主动脉内可见撕裂内膜片（箭头）