患者男，47岁，主因“头痛伴左侧肢体力弱2日”于2010年7月18日收住入院。患者于2010年7月16日出现两侧颞部疼痛，持续性，伴头晕，视物模糊，无黑矇，左侧肢体乏力，左上肢不能持物，行走跛行，无视物旋转，无复视，无恶心呕吐，无意识丧失。患者未及时就诊，次日患者左侧肢体力弱加重，不能行走，同时伴有言语不利，来我院急诊就诊，查颅脑MRI及DWI（2010年7月18日）示：左侧额叶及右侧顶叶急性多发性脑梗死（图1），以“急性脑梗死”收入院。

图1 磁共振弥散成像（DWI）（2010年7月18日）提示右侧额叶及左侧顶叶急性脑梗死（箭头）

既往史

否认高血压、糖尿病及高脂血症病史、心脏病史及肾病史。

个人史

吸烟2年，每天3～5支，无饮酒习惯。右利手。

家族史

父母亲均死于卒中。

入院查体

血压：140/104mmHg，双侧血压无差异，心肺腹检查无异常。神经系统查体：神清，运动性失语，理解力及定向力正常，精神软，颈软，双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，左侧鼻唇沟变浅，伸舌右偏，左侧上肢肌力1级，左侧下肢肌力1级，右侧上肢肌力5级，右侧下肢体肌力5级，双侧深浅感觉对称，共济运动无异常，左侧Babinski征阳性，右侧Babinski征阴性。美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）评分：9分。

辅助检查

化验检查血常规、血糖、血脂、ESR、抗核抗体全套、抗中性粒细胞胞浆抗体均正常范围。

彩色多普勒超声心动图（2010年7月20日）：左室舒张功能减退，二三尖瓣轻度反流。颈动脉多普勒超声（2010年7月20日）：未见异常。

颅脑MRA（2010年7月21日）：未见明显异常。

全脑血管造影（DSA）（2010年7月23日）：颅内外血管未见明显异常（图2）。

图2 全脑血管造影（DSA）检查（2010年7月23日）

A、C：右颈内动脉颅内段正侧位成像，前交通动脉未开放，右侧大脑前动脉为优势大脑前动脉（箭头）；B、D：左颈内动脉颅内段正侧位成像，未见明显血管狭窄；E.右颈内动脉颅外段侧位成像未见颈内动脉狭窄；F.左颈内动脉颅外段侧位成像未见颈内动脉狭窄

经食管彩色超声（TEE）（2010年8月3日）：主动脉弓后壁探及2.1cm×0.7cm的低回声斑块，合并血栓形成（图3）。

图3 经食管心脏彩色超声图像（2010年8月3日）：主动脉弓后壁低回声斑块（箭头），斑块大小：2.1cm×0.7cm，合并血栓形成

诊断

急性多发性脑梗死、双侧颈内动脉系统。

病因分型

动脉粥样硬化性，责任动脉为主动脉弓溃疡斑块。

发病机制

动脉到动脉栓塞。

患者入院（2010年7月18日）后按照常规脑梗死急性指南推荐方案给予稳定斑块治疗：阿托伐他汀片20mg，每天一次；抗血小板治疗：阿司匹林片300mg，每天一次；抗凝治疗：在经食管超声确定栓子来源后给予低分子肝素针0.4ml，每12小时皮下注射。经过治疗3周，患者左侧肢体肌力恢复至3级，言语功能好转，NIHSS评分5分。后转康复科行肢体康复治疗，以氯吡格雷片75mg/d，阿托伐他汀片20mg/d带药出院，出院1年后随访，患者已可独立行走，生活基本自理。