患者男，74岁。因头晕、视物不清1日于2009年5月28日入院。患者于入院前一天在行走中突然感到头晕、视物不清，无头痛、恶心、呕吐及其他不适，次日到当地医院就诊，检查发现左眼视野中心暗点，颅脑MRI：双侧大脑后动脉和大脑中动脉供血区散在新鲜梗死灶，初步诊断为左视网膜中央动脉闭塞和急性脑梗死，逐转入我院，进一步治疗。

既往史

既往有高血压病史，平日血压和治疗情况不详。7年前行直肠癌手术。不吸烟，每日饮酒2两。

入院查体

血压156/88mmHg，双侧血压无差异，心肺检查无异常。腹部可见术后改变及人工肛门。神经系统检查：神志清楚，轻度构音障碍，视力正常，左眼右上方视野缺损，其他颅神经检查未见异常。右上、下肢肌力5－，双侧共济运动及感觉系统无异常，病理征（－）。

辅助检查

常规化验、血液生化及凝血系统、肿瘤标志物未见异常，口服葡萄糖耐量试验：空腹5.4mmol/L，餐后1小时10.1mmol/L，餐后2小时9.9mmol/L，糖化血红蛋白5.1%。

胸部X线检查：心脏轻度扩大、双肺未见明显异常。心电图检查及心电监测未发现异常。

MRI弥散加权成像（DWI）（发病后1日）：双侧大脑后动脉及左侧大脑中动脉供血区域的多发新鲜梗死灶，多处为皮层梗死灶（图1），MRI液体衰减反转恢复像（FLAIR）：见脑桥及前后分水岭区陈旧小的梗死病灶。MRA：右侧大脑中动脉M1段远端可疑狭窄，右侧大脑后动脉P1段远端未显影，右侧椎动脉显影不良（图2）。

图1 磁共振DWI：双侧大脑后动脉（长箭头）及左侧大脑中动脉供血区域（细箭头）的多发新鲜梗死灶，多处皮层、皮层下梗死灶（短箭头）

图2 磁共振血管成像（MRA）

A.右侧大脑中动脉M1段远端可疑狭窄（纵向箭头），右侧椎动脉显影不良（横箭头）；B.右侧大脑后动脉P1段远端未显影（箭头）

经颅多普勒彩超：可见双颞窗透声不良，基底动脉血流方向正常，左侧椎动脉流速增快。颈动脉超声：右侧颈内动脉和左侧颈动脉分叉处斑块，无溃疡性改变，右侧无明显狭窄，左侧狭窄率57%。

经食道超声（transesophageal echocardiography，TEE）检查（2009年5月29日）：未见心内血栓及Moya征、静脉注射激活的生理盐水并做Valsalva负荷动作时右向左分流（+）；升主动脉和主动脉弓见复杂斑块，斑块最大厚度10.3mm，可见溃疡，降主动脉见到活动性斑块，随心脏搏动而运动（图3）。

图3 TEE检查

A.主动脉弓见复杂斑块，最大厚度10.3mm（粗箭头），可见溃疡（细箭头）；B1～B4.活动性斑块（箭头）随主动脉内的血流在一个心动周期内的运动幅度和活动轨迹

下肢静脉超声：无静脉扩张及下肢深静脉血栓形成。

诊断

①多发性脑梗死（病因分型：动脉粥样硬化性，责任动脉为主动脉弓复杂斑块；发病机制：动脉到动脉栓塞）；②左侧视网膜中央动脉闭塞；③左侧颈内动脉狭窄；④高血压Ⅲ级（极高危组）；⑤糖耐量受损。

住院后给予微量泵持续静脉输入普通肝素720U/h治疗3日，TEE检查确定栓塞来源后予口服阿司匹林和他汀类药物作为二级预防。经治疗患者肌力恢复正常，至出院时仅遗留视野缺损，出院给予阿司匹林100mg/d、氟伐他汀20mg/d、坎地沙坦酯8mg/d和氨氯地平5mg/d继续治疗，并转回所居住社区医院随诊。