例1

患者男，58岁，汉族。主因“右上肢无力37日，加重伴意识障碍27日”于2010年9月5日入我院。患者于入院前37日无明显诱因突发右上肢无力，伴言语不清，尚能行走，发病当日就诊于当地医院，发病初右侧上肢血压为200/100mmHg，行颅脑CT示左侧半卵圆中心腔隙性脑梗死，给予抗血小板等治疗，具体用药方法和剂量不详，症状基本缓解。10日后患者输注某种中药制剂时发生全身红疹，右上肢血压下降至70/60mmHg，意识不清，二便失禁，转入重症监护室治疗，具体诊疗过程不详。6日后由重症监护室转入普通病房，家属诉患者可睁眼，但不能与外界交流，不能理解语言，二便失禁。当地医院给予抗血小板聚集、改善微循环等药物治疗，病情无明显改善转来我院进一步诊治。

既往史

否认高血压、糖尿病史；吸烟史40年，平均20支/日，未戒烟；饮酒史20年，平均每日约50ml白酒。

入院查体

体温37.5℃，脉搏87次/分，右上肢血压130/75mmHg，左上肢血压138/80mmHg，内科查体：颈部听诊无血管杂音，双肺呼吸音粗，双肺可闻及湿性啰音，心率87次/分，律齐，未闻及病理性杂音。神经系统查体：去皮层状态，可自行睁眼，对外界言语刺激无反应，不能交流，有觉醒睡眠周期，双侧瞳孔等大正圆，直径2.0mm，光反射灵敏，余颅神经查体不合作，双上肢屈曲挛缩，疼痛刺激后肢体有躲避反应，给予疼痛刺激后左侧上肢肌力2级，右侧上肢肌力2级，双侧下肢肌力3级，四肢腱反射亢进，下颌反射阳性，双侧Babinski征、双侧Hoffmann征、双侧Chaddock征阳性，双侧腹壁反射、提睾反射消失。

辅助检查

入院后行颅脑MRI（2010年9月9日）检查示双侧额、颞叶皮层、尾状核、壳核对称性长T2信号，额、颞叶皮层萎缩，DWI（2010年9月9日）上述部位呈高信号。MRA（2010年9月9日）示双侧大脑中动脉闭塞，右侧颈内动脉狭窄（图1）。

图1 大动脉粥样硬化患者，男，58岁

A、B.DWI示双侧额叶皮层、尾状核、壳核高信号（箭头）；C.颅脑MRI T2横断面像示双侧额叶皮层、尾状核、壳核对称性长T2信号（白箭头），额、颞皮层萎缩（黑箭头）；D.颅脑MRA示双侧大脑中动脉闭塞（白箭头），右侧颈内动脉狭窄（黑箭头）

诊断

缺血缺氧性脑病，双侧大脑中动脉狭窄合并过敏性休克致低灌注。

治疗经过

给予阿司匹林100mg鼻饲，1次/日。同时给予抗感染、营养支持、维持水电解质平衡等治疗，患者神经系统症状无明显改善，于2010年10月21日转回当地医院继续行抗感染及对症支持等治疗，继续口服阿司匹林100mg，1次/日。未随访。

例2

患者男，50岁，汉族。因“头晕10小时，左侧肢体力弱4小时”于2007年12月19日入我院。患者于2007年12月19日6∶30起床后突发头晕，呈持续性，伴阵发性双颞区、后枕部闷痛，尚可耐受，感心慌、气短，四肢发软，视物模糊，行走4～5步后即跌倒，精神差，思睡，与家人对话时发现言语不清，无视物旋转、无恶心、呕吐。12∶30左右突发左侧肢体力弱，搀扶下可行走、左手可持物。

既往史

发现血压增高2年余，最高达180/130mmHg，未系统监测血压及服药，无冠状动脉粥样硬化性心脏病、糖尿病。无肝炎、结核等急慢性传染病史。吸烟33年，约20支/日；饮酒30余年，白酒约250ml/d，发病前一天晚入睡前无不适。

家族史

其父亲及一兄均患有脑梗死。

入院查体

体温36.5℃，脉搏78次/分，右上肢血压165/90mmHg，左上肢血压170/90mmHg，内科查体：颈部听诊无血管杂音，双肺呼吸音清，未闻及干、湿性啰音，心率78次/分，律齐，未闻及病理性杂音。神经系统查体：构音障碍，记忆力、计算力、定向力均正常，左侧视野同向偏盲，左侧鼻唇沟变浅，示齿口角右偏，伸舌左偏，左侧肢体轻瘫试验阳性，左侧上下肢肌力4+级，右侧上下肢肌力5级，左侧指鼻试验、跟膝胫试验欠稳准，左下肢痛觉减退，左侧膝腱反射活跃，左侧Babinski征、Chaddock征阳性。

辅助检查

MRI（2007年12月19日）示右侧丘脑、颞叶内侧及枕叶多发长T1、长T2信号，DWI呈高信号。MRA示右侧大脑后动脉未显影（图2）。

图2 大动脉粥样硬化患者，男，50岁

A.第1次住院颅脑DWI示右侧颞叶内侧，枕叶高信号（箭头）；B.第1次住院颅MRA示右侧大脑后动脉未显影（箭头）；C.第3次住院DWI示右侧桥脑高信号（箭头所示）；D.第3次住院MRA示右侧大脑后动脉狭窄（虚线箭头），右侧椎动脉闭塞（白箭头），基底动脉狭窄（黑箭头）

诊断

脑梗死、右侧大脑后动脉、大动脉粥样硬化、动脉至动脉栓塞可能性大。

治疗经过

给予阿司匹林100mg，1次/日。治疗10日后出院，出院时左侧视野偏盲，左侧膝腱反射活跃，左侧Babinski征、Chaddock征阳性，其他症状体征消失。嘱出院后继续服用阿司匹林100mg，1次/日，酒石酸美托洛尔12.5mg，2次/日，辛伐他汀10mg，1次/日。

第2次住院：2008年4月4日患者因上消化道大出血入我院消化科。出血量约3000ml，急诊室测血压最低至0mmHg。急诊胃镜检查发现十二指肠球部溃疡。经抗酸、止血、补液、输血等治疗后，休克纠正，未出现神经系统新发症状，住院期间未请神经内科会诊，神经功能缺损情况不详。

第3次住院：主因一过性视物模糊，左侧肢体无力、饮水呛咳于2009年7月20日第3次入我院。

入院查体

体温36.2℃，脉搏80次/分，右上肢血压100/60mmHg，左上肢血压110/65mmHg。内科查体：颈部听诊无血管杂音，双肺呼吸音清，双肺未闻及干、湿性啰音，心率80次/分，律齐，未闻及病理性杂音。神经系统查体：神志清楚，构音障碍，左侧鼻唇沟变浅，示齿口角向右侧偏斜，饮水呛咳，无吞咽困难，左侧软腭活动度低，悬雍垂右偏，咽反射存在，左侧上、下肢近端肌力4级，远端肌力3级，右侧肢体肌力5级，左侧指鼻试验、跟膝胫试验不稳、不准。左侧Babinski征、Chaddock征阳性。

辅助检查

DWI（2009年7月20日）示右侧脑桥高信号。MRA（2009年7月20日）示右侧椎动脉未显影，右侧大脑后动脉、基底动脉狭窄。与2007年12月首次住院时MRI影像对比显示，除3年前梗死遗留病灶及本次脑桥新发梗死外，其他部位无梗死灶（图2）。

诊断

桥脑梗死，基底动脉狭窄导致穿支动脉开口闭塞可能性大，不排除右侧椎动脉闭塞通过动脉至动脉栓塞机制而导致桥脑梗死。

治疗经过

给予口服氯吡格雷75mg，1次/日，阿托伐他汀20mg，1次/日，法莫替丁20mg，1次/日治疗，住院14日出院。出院时无饮水呛咳，左侧肢体肌力5－级，左侧指鼻试验、跟膝胫试验不稳、不准。左侧Babinski征、Chaddock征阳性。出院医嘱：氯吡格雷75mg，1次/日，阿托伐他汀20mg，1次/日，法莫替丁20mg，1次/日。随访至今，未出现新的神经系统症状。