患者女，62岁，因“反复发作性眩晕1个月”于2009年11月14日入我院神经内科。近1个月开始出现反复发作性头晕，每2～3天发作1次，每次持续5分钟左右，伴视物旋转，无恶心、呕吐，上肢活动后头晕无加重，无肢体活动障碍，与转颈和头位改变无关，遂再次入院。

既往史

无高血压、糖尿病以及高血脂病史，无吸烟饮酒史。患者于2004年12月11日在本科经颅多普勒超声（TCD）检查诊断为锁骨下动脉盗血综合征，于2004年12月15日局麻下行DSA，结果提示：左锁骨下动脉起始段高度狭窄（约80%），左椎动脉无顺向血流，遂征得家属同意后行左侧锁骨下动脉支架成形术，跨左侧椎动脉开口置入1枚10mm×40mm Protégé GPS镍钛合金自膨式支架，术后复查DSA检查示无残余狭窄，左侧椎动脉存在顺向血流（图1）。术后3日出院，出院后口服双联抗血小板药物（阿司匹林300mg/d和硫酸氢氯吡格雷75mg/d），1年后改为单纯服用阿司匹林100mg/d。

图1 2004年12月15日第1次左侧锁骨下动脉支架成形术前后行DSA检查

A.术前左锁骨下动脉起始段高度狭窄，约80%（白箭头），左椎动脉无顺向血流；B.术后支架贴壁良好（白箭头），左锁骨下动脉血流通畅，无残余狭窄，左椎动脉顺向血流良好（黑箭头）

入院查体

体温36.7℃，脉搏65次/分，右侧上肢血压110/80mmHg，左侧上肢血压60/0mmHg，左侧桡动脉脉搏不能触及，右侧锁骨下动脉区可闻及收缩期Ⅱ级吹风样杂音，无传导，心肺功能正常。

神经系统检查

意识清楚，语言流利，颅神经检查正常，四肢肌力、肌张力以及腱反射正常，病理征未引出，深浅感觉正常，共济运动正常，Babinski征阴性。

实验室检查

血常规、肝功能、肾功能、血糖、血脂、ESR以及凝血功能均正常。

影像学检查

经TCD检查（2009年11月14日），左侧锁骨下动脉重度狭窄或闭塞，左侧锁骨下动脉Ⅲ期盗血，右侧锁骨下动脉狭窄。头部CT检查（2009年11月14日）未见异常。CTA（2009年11月18日）示左侧锁骨下动脉支架置放术后改变，支架断裂，管腔内闭塞（图2）。

图2 第1次左侧锁骨下动脉支架成形术后CTA检查（2009年11月18日）：左侧锁骨下动脉支架置放术后改变，支架断裂，管腔内闭塞（箭头）

诊断

左锁骨下动脉支架成形术后支架断裂合并血栓形成。

发病机制

低灌注。

治疗经过

于2009年11月20日局部麻醉下经右股动脉穿刺行DSA检查和左锁骨下动脉再通术，DSA检查提示，左侧锁骨下动脉起始段支架完全断裂伴管腔闭塞，通过右侧锁骨下动脉造影，显示向左侧锁骨下动脉明显盗血。征得家属同意后，行左锁骨下动脉再通术，更换8F导鞘，由于支架突入主动脉内，未能将造影导管送入支架开口，故经支架近端网孔将0.035inch交换长度泥鳅导丝穿过闭塞段置于左侧肱动脉。撤出导管，更换8F导引导管，然后沿导丝将6mm×20mm球囊（INVATEC，Italy）送至闭塞处，经12个大气压（1个标准大气压=101 325kPa）压力扩张后DSA显示：左锁骨下动脉再通，残余狭窄50%，左椎动脉顺向血流良好（图3）。术后测量血压，右侧上肢120/70mmHg，左上肢110/80mmHg，眩晕症状消失，重新恢复口服双联抗血小板药物（阿司匹林300mg/d和硫酸氢氯吡格雷75mg/d）。考虑到单纯球囊扩张后，病变处血管再狭窄风险大且断裂的支架片段有可能脱落到降主动脉，故于2009年12月1日再次行左侧锁骨下动脉支架成形术，此次顺利将8F导引导管送入断端支架开口，在原支架断裂处置入1枚8mm×20mm球囊扩张式钴铬合金支架（SCUBA，INVATEC，Italy），复查造影显示：支架贴壁良好，无残余狭窄，左侧椎动脉显影良好（图4）。术后5日出院，出院后继续口服阿司匹林300mg/d和硫酸氢氯吡格雷75mg/d，术后半年随访患者一般情况良好。

图3 2009年11月20日第2次左侧锁骨下动脉支架成形术前后DSA检查

A.术前左侧锁骨下动脉支架完全断裂（白箭头），两段相互分离；B.黑箭头所示右侧锁骨下动脉向左锁骨下动脉明显盗血，白箭头示DSA导管头端；C.术后指引导管未进入断端支架的开口，充盈的6mm×20mm球囊（箭头）恰位于支架闭塞处；D.左锁骨下动脉再通，残余狭窄50%（白箭头）左椎动脉顺向血流良好（黑箭头）

图4 2009年12月1日第3次左侧锁骨下动脉支架成形术后DSA检查：支架两端贴壁良好（黑箭头），无残余狭窄，左椎动脉显影良好（白箭头）