患者男，40岁，主因“突发左侧肢体无力2小时”于2011年3月30日入院。患者2小时前安静状态下无明显诱因出现左侧肢体无力，伴言语不清、不能行走、意识模糊。无视物旋转、视物成双、耳鸣、恶心、呕吐，无饮水呛咳及吞咽困难，无流涎，无肢体抽搐，无大小便失禁。当日就诊于首都医科大学附属北京朝阳医院急诊，行头颅MRI示：右侧额叶、顶叶、颞叶、枕叶、岛叶及右侧基底节区等大脑中动脉供血区可见大片浅淡状略长T1、长T2信号，弥散加权成像（DWI）呈略高信号，液体衰减反转恢复序列（fluid attenuated inversion recovery，FLAIR）/T2序列呈轻度高信号，右侧脑回肿胀，脑沟变浅；右侧颈内动脉、大脑中动脉流空效应消失；考虑右侧大脑中动脉供血区早期大面积脑梗死（图1）。为进一步诊治收入神经内科监护室。

图1 发病2小时后头颅MRI结果（2011年3月30日），轴位DWI右侧颞叶、顶叶高信号（箭头），考虑急性脑梗死

既往史

吸烟史20年，10支/日；否认有高血压、糖尿病、高脂血症等病史及饮酒史，无家族遗传史。

入院查体

体温36.5℃。左侧上肢血压124/76mmHg，右侧上肢血压130/81mmHg。心率76次/分，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音，双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿啰音，双侧颈动脉听诊区未闻及杂音。神经系统检查：嗜睡，言语不清，理解力、定向力、计算力、记忆力尚可，双侧瞳孔等大等圆，直径2mm，对光反射灵敏，双眼向右侧凝视，未见眼震，咀嚼肌尚可，左侧面纹浅，伸舌左偏，双侧肢体肌张力正常，肌力左上、下肢0级，右侧上、下肢5级，四肢腱反射（++），双侧Babinski征阴性，感觉检查不合作，颈软，无抵抗。采用美国国立卫生研究院卒中量表（national institute of health stroke scale，NIHSS）评定神经功能损伤，评分13分。

实验室检查

1.血液生化检查

餐后血糖6.97mmol/L，肝功能、肾功能、血脂正常，血常规、凝血功能正常。

2.血清同型半胱氨酸

37.69μmol/L（4～15.4μmol/L），高于正常参考值。

影像学检查

于本院急诊发病2小时后行MRI检查（2011年3月30日）：右侧额叶、顶叶、颞叶、枕叶、岛叶及右侧基底节区等大脑中动脉供血区可见大片浅淡状略长T1、长T2信号，DWI呈略高信号，FLAIR/T2序列呈轻度高信号，右侧脑回肿胀，脑沟变浅；右侧颈内动脉、大脑中动脉流空效应消失；考虑右侧大脑中动脉供血区早期大面积脑梗死（图1）。

2011年3月30日行心电图检查：窦性心律，心率76次/分，ST-T正常范围。

2011年3月30日行数字减影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）检查：右侧颈内动脉自分叉部变细，血流极缓慢，至海绵窦段闭塞（图2）；左侧前交通动脉开放，右侧大脑前动脉A1、A2段显影，A1起始处闭塞（图3）。

图2 术前行DSA结果（2011年3月30日），侧位示右侧颈内动脉海绵窦段闭塞（箭头）

图3 术前DSA结果（2011年3月30日），正位示左侧颈内动脉造影通畅，右侧大脑前动脉A1起始段闭塞（箭头）

诊断与诊断分析

急性脑梗死。

病因分型

动脉粥样硬化性，责任病变血管右侧颈内动脉。

发病机制

动脉粥样硬化性血栓形成。

治疗经过

患者入院后（距发病4小时）给予DSA（2011年3月30日）指导下动脉溶栓治疗，DSA结果显示：右侧颈内动脉自分叉部变细，血流极缓慢，至海绵窦段闭塞（图2）；左侧前交通动脉开放，右侧大脑前动脉A1、A2段显影，A1起始处闭塞（图3）；右侧大脑后动脉不能代偿中动脉供血，左侧颈内动脉DSA示血流通畅（图3）。使用导引导管进入右侧颈内动脉，使用微导管Echelon-10配合微导丝进入颈内动脉，微导管造影找到血管闭塞处，考虑患者急性血栓可能性大，先给予盐酸替罗非班氯化钠注射液10ml经微导管缓慢注入接触溶栓，后经DSA检查示颈内动脉未通畅；再给予尿激酶20万单位加入生理盐水20ml经微导管缓慢注入接触溶栓，后DSA检查颈内动脉仍未通畅。之后改用Solitaire支架取栓，第一次取栓（图4）后行DSA可见颈内动脉通畅，右侧A1段显影正常，但大脑中动脉仍不显影（图5）；反复使用支架再取栓两次后（图6），DSA示右侧大脑中动脉完全显影，但流速流量稍低，血管壁毛糙（图7）。再经导引导管，给予尼莫地平1mg缓慢注入，再给予尿激酶10万单位缓慢注入右侧颈内动脉。复查DSA右侧颈内动脉通畅，血管壁基本光滑，各主要分支动脉通畅，流速流量基本正常（图8）。术后给予阿司匹林100mg 1次/日、氯吡格雷75mg 1次/日（抗血小板聚集），阿托伐他汀钙20mg 1次/晚（调节血脂），依达拉奉30mg静点2次/日（清除自由基）。术后患者病情相对稳定，神经科查体：左上肢血压119/70mmHg，右上肢血压121/75mmHg，神清，言语较前清楚，理解力、定向力、计算力及记忆力尚可。双侧瞳孔等大等圆，直径2mm，对光反射灵敏，双眼活动充分，未见眼震。咀嚼肌尚可。左侧面纹略浅，伸舌略左偏。双侧肢体肌张力正常，肌力左侧上下肢4+级，右侧上下肢5级。四肢腱反射（++），感觉检查无异常。双侧Babinski征阴性。颈软，无抵抗。术后1日行头颅计算机断层扫描（CT）检查（2011年3月31日）示：右侧基底节区、颞叶低密度影，提示新发梗死病灶（图9）。术后2日左侧肢体肌力恢复5级，术后3日复查头颅MRI（2011年4月2日）示：右侧基底节区、岛叶、颞叶、顶叶片可见大片状长T1、长T2信号灶，FLAIR为高信号，DWI为高信号，颞枕交界处、顶叶可见少许点状长T1、长T2信号，FLAIR为高信号，DWI为高信号，余脑实质未见明显异常，较入院时略增大（图10）。后给予氯吡格雷75mg 1次/日、阿托伐他汀钙20mg 1次/晚进行卒中二级预防治疗，好转出院，经15天、1个月、3个月后随访患者未有新发血管病事件发生。

图4 第一次取栓（2011年3月30日），箭头所示为取出新鲜血栓

图5 第一次取栓术后复查DSA（2011年3月30日），右侧颈内动脉通畅但右侧大脑中动脉血流仍未恢复（箭头）

图6 第三次取栓（2011年3月30日），箭头所示为新鲜血栓

图7 第三次取栓术后复查DSA（2011年3月30日），右侧颈内动脉通畅，大脑中动脉仍有残余狭窄（箭头）

图8 术后复查DSA（2011年3月30日），右侧颈内动脉、大脑中动脉血流基本通畅

图9 术后头颅CT检查（2011年3月31日），右侧基底节区、颞叶低密度病灶未见出血（箭头）

图10 术后2日复查头颅MRI （2011年4月2日）轴位DWI，右侧基底节、岛叶、颞叶仍可见高信号病灶，提示新发梗死病灶（箭头）