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病例　大脑中动脉慢性闭塞血管再通治疗1例

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案例诊断

大脑中动脉慢性闭塞

病例简介

患者男，64岁，因“头昏、左下肢乏力3日”入院。患者入院前3日无明显诱因逐渐出现持续性头部昏沉、伴左下肢乏力，行走时左下肢步态拖曳，无意识障碍，无视物成双，无视物旋转、恶心呕吐、饮水呛咳及肢体麻木等，于2010年1月5日入我院治疗。

既往史

2型糖尿病病史9年，予胰岛素控制血糖，空腹血糖控制在7.0mmol/L以下，餐后2小时血糖在11.0mmol/L以下，高血压病史4年，血压最高170/90mmHg，服用“厄贝沙坦、硝苯地平缓释片、富马酸比索洛尔、盐酸特拉唑嗪”，血压控制在110～130/60～80mmHg之间。

入院查体

右上肢血压146/84mmHg，左上肢血压150/88mmHg，颈动脉未闻及杂音，双肺呼吸动度正常，听诊呼吸音清，心界叩诊不扩大，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹软，无压痛、反跳痛。

神经系统查体：神志清楚，言语清晰，对答切题，颈软，双侧瞳孔等大正圆，直径3.0mm，对光反射灵敏，双眼底视乳头无水肿，双眼球居中，各向活动正常，双侧鼻唇沟对称，示齿口角无明显歪斜，饮水无呛咳，伸舌不偏，右侧肢体、左上肢肌力5级，肌张力正常，左下肢肌力4级，肌张力稍低下，四肢痛温觉、触觉、关节位置觉对称正常存在，双侧肱二头肌腱反射、肱三头肌腱反射、桡反射、膝反射、踝反射（++），左侧Oppenheim征（+），双侧Babinski征（－）。

辅助检查

颅脑64排CT（2010年1月5日）提示右侧大脑半球侧脑室旁低密度影，头颈部CT血管造影（CT angiography，CTA）提示右侧大脑中动脉（right middle cerebral artery，RMCA）M1段闭塞（图1、图2）。

图1 颅脑64排CT提示右侧大脑半球侧脑室旁低密度影（白箭头）

图2 头颈部CTA提示RMCA M1段闭塞（白箭头）

颅脑磁共振成像（MRI）（2010年1月5日）提示右侧颞顶枕叶交界区T1加权像呈长T1信号，T2加权像呈长T2信号、弥散加权像（difussion weighted imaging，DWI）呈高信号改变，考虑急性缺血性梗死（图3）。

图3 颅脑MRI

A.右侧颞顶枕叶交界区T1加权像呈长T1信号；B.T2加权像呈长T2信号；C.DWI呈高信号改变，考虑急性缺血性梗死（白箭头）

颅脑CT灌注成像（CT perfusion，CTP）（2010年1月7日）提示右侧大脑半球梗死区周围局部脑血流量（regional cerebral blood flow，rCBF）明显减少，脑血容量（cerebral blood volume，CBV）正常，对比剂平均通过时间（mean transmit time，MTT）明显延长（图4）。

图4 颅脑CTP

A.右侧大脑半球梗死区周围rCBF明显减少；B.CBV正常；C.MTT明显延长（黑箭头）

脑血管造影（2010年1月15日）提示RMCA M1段远端闭塞（图5）。

图5 全脑血管造影冠状位成像

A.术前RMCA M1段闭塞；B.RMCA球囊扩张血管成形术术后RMCA M1段血管再通（白箭头）

入院诊断

①多发脑梗死（右侧颞顶枕叶）；右侧大脑中动脉M1段闭塞；颅内动脉粥样硬化性血栓形成；②高血压3级极高危组；③2型糖尿病。

诊疗经过

患者于2010年1月5日入院后立即给予抗自由基损伤（依达拉奉注射液15ml，2次/日），抗血小板聚集（氯吡格雷75mg，每日一次；拜阿司匹林肠溶片200mg，每晚一次）治疗。入院后患者5次出现发作性左偏身无力，左侧肢体肌力下降为0级，发作时血压100～105/60～70mmHg，给予多巴胺升压，维持血压在140～150/80～90mmHg，每次在0.5～2小时后肌力恢复至入院时。2010年1月22日行RMCA球囊扩张血管成形术，手术经过：患者在全身麻醉下，常规消毒铺巾，Seldinger法行右侧股动脉穿刺并置入6F血管鞘。6F MPD导引导管置于右侧颈内动脉床突段近端，在路图下将 180mm 0.010WIZOM导丝在PROWLER微管辅助下缓慢通过RMCA闭塞段后，撤出微导丝，PROWLER微导管造影见RMCA远端显影良好，遂将300mm 0.014ATW导丝在路图下置于RMCA M2段上干，撤出微导管，先后将1.2mm×15.0mm Maverick、1.5mm×8.0mm Monorail、2.0mm×14.0mm INVATEC球囊置于RMCA M1段进行缓慢扩张，造影见病变处显影良好，无残余狭窄，因血管扭曲，支架不能顺利到位，未能安置支架（见图5）。术后清醒查体发现患者左下肢肌力下降为2～3级，即刻行颅脑CT排除颅内出血。术后常规给予抗血小板（氯吡格雷75mg，每日一次。拜阿司匹林肠溶片200mg，每晚一次）、抗凝（低分子肝素钠0.4ml，每12小时一次，连用7日）、抗自由基损伤治疗（依达拉奉注射液15ml，每日2次，使用14日）、调脂治疗（辛伐他汀20mg口服，每晚一次），控制血压（尼卡地平注射液微泵静推，控制血压在100/60mmHg左右）。术后第3天（2010年1月25日）复查CT提示右侧侧脑室旁新发梗死灶，CTA提示RMCA M1段管腔通畅，CTP恢复正常（图6～图8）。继续给予上述治疗，辅以肢体康复锻炼，下肢肌力恢复为4级。术后2个月（2010年3月16日）复查CTA提示RMCA M1段管腔狭窄80%（图9）。因家属强烈要求，于2010年3月24日再次行RMCA M1段球囊扩张血管成形术，因支架无法通过，故未行支架置入术（图10）。第2次术后1个月（2010年4月25日）复查CTA右侧大脑中动脉无明显再狭窄（图11），于2010年4月30日出院，院外按医嘱继续给予抗血小板聚集（氯吡格雷75mg，每日一次，拜阿司匹林肠溶片200mg，每晚一次）、调脂、降压、降糖治疗，患者一般情况好，未再出现颈内动脉系统短暂性脑缺血（TIA）发作，左下肢肌力恢复至5－级。