例1

患者女，80岁，急诊以“阵发性心悸胸闷伴头晕1周，加重1日”于2006年11月6日入院。患者于2006年10月31日无明显诱因出现心悸，胸闷伴头晕、四肢乏力，活动后加重，休息稍缓解。无黑矇及耳鸣。2006年11月6日心悸胸闷加重，伴恶心呕吐。呕吐物为胃内容物，纳差。来我院急诊就诊时出现意识丧失6分钟，呼之不应，压眶反射消失，无抽搐发作。血压60/40mmHg，心电图示T波低平，ST段压低。多巴胺治疗后血压升至90/60mmHg。

既往史

患者40年前有甲状腺功能亢进（甲亢）病史，治疗后痊愈。10年前行阑尾切除术，9个月前诊断为肺栓塞，华法林治疗，未按时服药。1个月前自行停药。

入院时查体

神清，查体合作。双侧血压：90/60mmHg。心率：92次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。神经系统查体：意识状态清醒，应答切题，颅神经查体未见异常，四肢肌力5级，肌张力正常，病理反射未引出。深浅感觉存在，颈软无抵抗。未闻及颈部血管杂音。

辅助检查

血、尿常规及肝肾功能未见明显异常。凝血检查显示国际标准化比值（international normalized ratio，INR）为1.23 D-二聚体（D-dimer）：6805μg/L。心电图：窦性心律V1～V4T波低平。超声心动图（ultrasonic  cardiogram，UCG）：右心明显扩大；三尖瓣反流（大量）；肺动脉高压（中度）。外院冠状动脉造影（9个月前）：三支血管未见狭窄病变。

入院诊断

晕厥待查；急性肺血栓栓塞症。

诊疗经过

患者入院后准备进行CT检查时突感呼吸困难加重，呼吸频率增快，后停止；心率增至130次/分，后很快减慢至停跳；血压由90/60mmHg降至0。考虑为急性大面积肺血栓栓塞症所致，该患者无溶栓禁忌证，在积极心肺复苏及辅助支持治疗下，经家属同意后急行溶栓治疗。选用重组组织性纤溶酶原激活剂（recombinant tissue-type plasminogen activator，rt-PA）静脉溶栓。当入量达32mg时患者出现抽搐，双眼球斜视，神志不清。瞳孔对光反射消失。左侧病理反射引出，Babinski征（+）。考虑可能为脑栓塞，不除外脑出血可能性。患者当时病情重，无法行CT检查。即停rt-PA及所有抗凝药物，给予脱水剂甘露醇250ml，每8小时一次。治疗12小时后患者神志清醒，左侧病理反射消失。病情稳定后经螺旋CT证实为：右下肺及左上肺肺血栓栓塞；颅脑CT检查未发现脑出血及脑梗死，患者无神经系统持续性症状，考虑为小栓子脱落所致。院外继续服用华法林抗凝，维持INR2.0左右。坚持随访，目前一般状况良好。

例2

患者女，61岁，因“间断胸痛4年”于2009年11月20日入院。患者于4年前无明显诱因自觉胸前区钝痛，多于劳累或情绪激动后出现，手掌范围大小，持续约1分钟。伴背部酸痛及咽部紧缩感。休息或含服硝酸甘油1～2分钟症状可自行缓解。无头晕、黑矇、晕厥、恶心呕吐等。为进一步诊治收入院。

既往史

患者糖尿病史21年，平素使用胰岛素，血糖控制欠佳。高血压病史4年，最高血压160/100mmHg，从未服药治疗。否认高脂血症、脑血管病、消化道出血病史。

查体

双侧血压：125/75mmHg。心率：64次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。神经系统查体：意识状态清醒，应答切题，颅神经查体未见异常，四肢肌力5级，肌张力正常，病理反射未引出。深浅感觉存在，颈软无抵抗。未闻及颈部血管杂音。

辅助检查

血、尿常规、肝肾功能、D-dimer未见明显异常。糖化血红蛋白7.2%。超声心动图：左室壁运动欠协调；左室舒张功能减低。

入院诊断

冠状动脉粥样硬化性心脏病；不稳定型心绞痛；2型糖尿病；高血压2级（极高危分层）。

诊疗经过

入院后规范抗血小板治疗，并积极控制血糖、血压。2009年11月25日行冠状动脉造影示：后降支狭窄90%，因后降支细小支架无法顺利通过（图1）。决定对后降支行球囊扩张。术中应用肝素8000U。术后应用依诺肝素抗凝。2009年11月27日患者出现口唇出血不止，考虑依诺肝素抗凝治疗所致，改用达肝素钠继续治疗。2009年11月29日午后自觉视物不清，左侧视野模糊伴局部缺损，右侧枕后痛。无感觉及运动异常。查体：双侧血压170/80mmHg，四肢肌力肌张力均正常，感觉查体正常，病理征未引出。急诊行颅脑CT扫描。CT结果示：右侧顶叶、枕叶脑出血，估计出血量30ml（图2）。停用所有抗血小板及抗凝药物；同时控制血压。治疗过程中未发生新的出血，血压、血糖控制在正常范围。

图1 冠状动脉粥样硬化性心脏病患者冠状动脉造影结果，示后降支狭窄90%

图2 冠状动脉粥样硬化性心脏病合并脑出血患者CT结果，示右侧顶叶、枕叶出血（箭头）