患者男性，65岁，于2007年8月18日入院。

一、主诉

咳嗽、间断咯血3个月。

二、病史询问

（一）初步诊断思路及问诊目的

患者老年男性，咯血为主要症状，因此按照咯血疾病的诊断思路重点考虑支气管、肺、血管疾病，问诊重点应围绕患者疾病发生的诱因、咯血特点、伴随症状、好转及加重因素、治疗及效果等，并需兼顾与其他系统疾病鉴别诊断。

（二）问诊主要内容及目的

1.发病前是否有受凉、感冒或醉酒史，是否行剧烈活动？

身体健康的成年人患社区获得性肺炎通常有一定诱因或继发于未控制的上呼吸道感染；部分支气管动脉畸形者于活动量增加时出现咯血。

2.咯血量？是否伴有咳嗽、咳痰及发热、胸痛、呼吸困难？

不同疾病患者咯血量通常存在差异，如肺血管畸形及支气管扩张症咯血量大，而肺炎、肺结核、肺恶性肿瘤通常为痰中带血或大咯血。如伴随咳嗽、咳痰、发热是考虑患者存在肺部感染的重要依据；肺栓塞咯血患者通常伴有剧烈胸痛及呼吸困难。

3.是否伴有其他部位出血？是否伴发其他系统疾病症状？

血液系统疾病也可导致咯血，但通常会伴有鼻出血、牙龈出血、月经过多等；心功能不全、肝硬化等咯血通常伴有相应系统症状。

4.发病初期是否行胸部影像学检查及介入检查？是否应用抗感染药物及抗结核药物？效果如何？

发病初期行相关检查可初步明确患者咯血原因；应用药物治疗后的效果可支持或排除部分疾病诊断并为后续诊断及治疗提供线索及参考。

5.既往有何种疾病？有无家族病史？

进一步鉴别其他系统疾病与支气管、肺、血管疾病导致的咯血。

6.何种职业？

诸多呼吸系统疾病与职业相关。

（三）问诊结果及临床分析

1.问诊结果

患者为退休人员，主要从事家务。既往身体健康。咳痰带血3个月，偶咯血量较大，达200ml，在当地给予抗炎止血治疗有效。入院前7天无明确诱因，再次咯血约15ml，无咳痰，无胸痛、呼吸困难，无发热、盗汗，无牙龈出血，曾就诊于当地医院给予抗感染治疗（青霉素、头孢吡肟、左氧氟沙星等），患者咯血症状未见好转，复查胸部CT：右肺门上方浸润影面积扩大。影像学改变加重，就诊于结核病医院考虑结核可能性不大，现患者仍有咯血，为鲜血，量较多。

2.临床分析

通过问诊可明确患者既往无慢性疾病病史，本次发病咯血初为痰中带血，后咯血量逐渐增多，无其他部位出血，无发热、盗汗、胸痛、呼吸困难等症状，通过上述问诊可排除其他系统疾病导致咯血。同时，患者咯血持续3个月，量较大，无发热、盗汗，初步考虑咯血由于肺实质疾病导致可能性较小，需注意支气管、肺血管疾病导致咯血，但仍不能具体明确咯血由何种疾病所致，因此查体重点应注意肺部是否有啰音，并通过实验室检查和影像学检查寻找咯血部位的证据。

三、体格检查

（一）重点检查内容和目的

考虑患者咯血是由于呼吸系统疾病所致，需注意重点明确患者肺部是否存在异常体征及所代表的意义，因此应对患者进行系统地、全面地检查，同时应重点观察体温和肺部体征，尤其是啰音。同时，为除外心源性、肝源性、血液系统疾病等导致咯血，对皮肤黏膜颜色、有无皮疹、心脏大小，是否有心脏杂音和奔马律及啰音是否分布在双肺底等亦应格外注意。

（二）体格检查结果及临床分析

1.体格检查结果

体温36.2℃，呼吸22次/分，脉搏80次/分，血压124/80mmHg。神志清楚，呼吸平稳，体位自如。口唇无发绀，皮肤黏膜无黄染，无皮疹。气管居中，无三凹征。胸廓对称，双侧呼吸运动一致，双肺叩诊呈清音。双肺听诊呼吸音清，未闻及干湿啰音及胸膜摩擦音。心界不大，心音纯，律齐，未闻及额外心音及杂音。腹部、四肢、神经等系统检查未见异常。

2.临床分析

体格检查无明显阳性结果，但有部分有意义的阴性结果如皮肤黏膜无黄染及皮疹，心脏查体未见明显异常，可排除其他系统疾病的存在，支持患者病变位于呼吸系统，考虑支气管、肺血管疾病导致咯血可能性较大。进一步实验室和影像学检查的主要目的是明确病变部位，并判断病情，以为确立诊断及治疗方案提供依据。

四、实验室和影像学检查

（一）初步检查内容及目的

1.血常规、凝血常规、肝肾功能、血沉、脑尿钠肽（BNP）

进一步排除肺部感染、血液系统、肝肾功能障碍、心功能不全、血液系统疾病。

2.肿瘤标志物检查

筛查恶性肿瘤。

3.痰菌涂片、痰菌培养、痰抗酸杆菌、痰脱落细胞、肺泡灌洗液脱落细胞

筛查有无继发非特异性感染、结核及恶性肿瘤。

4.心脏、肝胆胰脾肾彩超

排除其他系统疾病。

5.胸部影像学

明确诊断并了解病变部位和范围。

6.纤维支气管镜检查

明确患者气管管腔情况、初步观察镜下有无出血病灶，并可于异常部位取活检明确诊断。

（二）检查结果及临床分析

【检查结果】

1.血常规、肝肾功能、凝血常规、BNP、肿瘤标志物均为正常范围；ESR略升高。

2.痰菌培养未见异常；痰抗酸杆菌及痰脱落细胞、肺泡灌洗液脱落细胞结果为阴性。

3.心脏彩超、肝胆胰脾双肾彩超未见明显异常。

4.纤维支气管镜：镜下可见支配右上肺气道血管出血，管腔未见异常。

5.胸部影像学：2007年8月12日胸部CT（图2）示右肺上叶片状影，较2007年8月1日胸部CT（图1）有明显进展。

图1

图2

【临床分析】

重要的检查结果有三项：①痰脱落细胞及肿瘤标志物结果为阴性；②胸部影像学示右上肺片状影，且较前有进展；③纤维支气管镜镜下可见血管出血，管腔未见异常（因出血风险大，暂未行TBLB操作）。

结合患者的病史和体格检查结果，进一步排除其他系统疾病，分析患者咯血可能原因：①肺部感染，虽患者肺部可见片状浸润影且较前增大，但患者应用多种抗感染药物效果差，入院查血常规结果均在正常范围，考虑患者肺部病变为单纯感染可能性不大，但需注意患者镜下可见出血血管，鲜血为病原微生物良好的培养基，可给予抗感染治疗；②肺结核，患者老年男性、病变位于右上肺支持患者结核感染，但患者咯血量较大，痰抗酸杆菌结果阴性，且曾就诊于传染病医院行相关检查，结果不支持肺结核的诊断；③肺恶性肿瘤，患者胸部CT改变首先考虑肺泡细胞癌，但患者咯血量较大，纤维支气管镜下未见管腔内新生物，痰脱落细胞及肺泡灌洗液脱落细胞未见恶性细胞等，基本可排除肺癌的诊断；④肺血管畸形，结合患者各项检查结果考虑由此所致咯血可能性大。进一步的处理应是立即止血，可行介入或手术治疗。但患者及家属拒绝行手术治疗。