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已收藏女性，55岁，于2011年8月22日入院。
一、主诉
发热伴干咳及活动后气短8个月余。
二、病史询问
（一）初步诊断思路及问诊目的
患者中年女性，慢性病程，主要表现为发热及干咳，均为呼吸系统常见症状，但病程相对较长，诊断思路应按照常见的感染性疾病及非感染性疾病进行鉴别。感染性疾病的鉴别诊断应注意有无盗汗、畏寒、寒战、肝脾肿大等，尤其是慢性感染的伴随表现；患者发热伴有活动后气短，应注意有无可表现为慢性感染合并心功能不全的疾病如感染性心内膜炎等；非感染性疾病应注意系统回顾，着重注意患者有无其他系统受累的表现，寻找系统性疾病的肺部表现及肺外表现；对于中年女性，亦应注意有无肿瘤的可能性，注意患者有无消耗表现等。
（二）问诊主要内容及目的
1.长期发热者问诊要点
对于长期发热，热型的问诊尤为重要，不同的热型可提示不同的疾病，如波状热提示布氏杆菌病等。此外发热的加重及缓解因素同样十分重要，如使用非甾体抗炎药的退热时间，如退热时间相对较短，提示患者可能存在严重感染；如退热时间较长提示发热可能为非感染性疾病所致等。
2.发热伴干咳的问诊要点
患者发热主要伴随症状为干咳，应注意对干咳的特点进行细致问诊，以求进一步明确发热及干咳的原因。如咳嗽的音色，如为金属音可能是由于纵隔肿瘤、主动脉瘤或支气管癌等直接压迫气管所致；干咳是否伴有声音嘶哑，是否有喉部或声带受累等；如为犬吠样咳嗽多见于会厌、喉头疾患或气管受压；如声音低微提示患者极度衰弱或声带麻痹。本例患者发热伴有干咳，应注意寻找呼吸道感染或者受累的证据，但同时注意评估患者有无声音嘶哑及咳嗽的音色；注意有无盗汗，低热，消瘦等结核中毒症状，评估患者有无气管支气管结核的可能性。
3.活动后气短的问诊要点
气短可由多个系统疾病所致，包括呼吸系统、心血管系统、血液系统等。本例患者发热，干咳伴有活动后气短应注意有无呼吸系统疾患如肺炎、肺结核、支气管扩张等；有无感染性心内膜炎伴心功能不全，心包积液等；有无可导致胸腔积液的疾患，如肾病综合征，结核性胸膜炎等；有无伴有贫血的慢性感染等；有无中毒性疾病。因而问诊时应注意寻找系统受累的证据：如感染性心内膜炎的皮肤或黏膜的瘀点；有无心悸、黑矇；有无尿少及双下肢水肿；有无周身出血倾向；起病前有无特殊物质接触史等。
（三）问诊结果及临床分析
患者为职员，工作中及起病前无特殊物质接触史。本次入院8个月前无明显诱因出现发热伴干咳，体温最高为38.2℃，多为午后低热，伴有干咳及活动后气短，干咳较为剧烈，无盗汗、胸痛及咯血，否认双下肢水肿及尿少，否认夜间憋醒，否认黑矇。患者病前无口腔或局部皮肤破溃史。自行服用阿莫西林及镇咳药（具体不详），未见好转，故于2010年12月30日就诊于当地医院，行胸部CT检查发现右肺结节影，右肺门、纵隔淋巴结增大。后就诊于我院胸外科，行纤维支气管镜检查，镜下见右肺中叶外侧段管腔略狭窄，进一步行纵隔镜检查，病理回报：肉芽肿性病变，未系统诊治。近2周自觉气短有加重，为进一步明确诊断转入我科。既往史：糖尿病病史半年，口服降糖药物控制血糖，血糖控制尚可。
三、临床分析
患者为糖尿病宿主，以发热伴干咳起病，胸部CT见右肺结节影，肺门及纵隔淋巴结肿大，纤维支气管镜检查见右肺中叶外侧段管腔略狭窄。对于糖尿病这样的高危人群，应注意结核的可能性。本例患者发热伴干咳，在无辅助检查结果前不仅应注意肺部结核，同时应注意有无较难在临床中诊断的气管支气管结核的可能，问诊中注意到了结核中毒症状及咯血；此外，对于糖尿病患者血糖的控制情况亦是问诊的重要内容，因为血糖控制不佳是发生感染，尤其是结核等感染的高危因素。对于糖尿病患者出现长期发热，应注意有无局部脓肿，如肝脓肿、肺脓肿的可能，还应注意有无血源性播散脓肿的可能。注意起病前有无牙病治疗史，有无口腔局部或皮肤破溃等。该患者病程中伴有活动后气短，应注意气短为呼吸系统疾患所致或心脏、血液系统疾病所致，在问诊中应注意有无双下肢水肿，尿少，或活动后黑矇等。
评价：该患者长期发热，干咳，辅助检查提示右肺结节及肺门、纵隔淋巴结增大，气管镜见气管局部管腔狭窄，很容易导向我们诊断为结核感染。但患者行纵隔镜检查后病理回报提示肉芽肿性病变，并不是干酪性肉芽肿改变。对于肺内结节伴肺门及纵隔淋巴结肿大者，在鉴别诊断时不能忽视结节病、肺癌、淋巴瘤及其他可引起肺门及纵隔淋巴结肿大疾病的可能。因此，在病史中应注意寻找其他的证据：如结节病可能出现的皮肤结节及眼、心脏等肺外表现；肿瘤的侵袭，转移及消耗表现等。
四、体格检查
（一）重点检查内容和目的
本例患者为糖尿病宿主，以发热伴干咳起病，行胸部CT见右肺结节影，肺门及纵隔淋巴结肿大，行支气管镜检查见右肺中叶外侧段管腔略狭窄，因而在查体中应注意从两方面进行重点评估：1.糖尿病方面，患者以发热为主诉，注意评估有无口腔或局部皮肤及黏膜的破溃；注意糖尿病的并发症，如末梢神经炎等进一步了解患者的血糖控制情况及糖尿病的进展情况。2.呼吸系统方面：患者胸部影像学提示肺门及纵隔淋巴结肿大，故应重点评估有无浅表淋巴结肿大，包括锁骨上、腋窝、滑车及腹股沟淋巴结等，有无体表其他部位包块；患者影像学提示局部管腔狭窄，查体中应注意有无局部气道狭窄所致的气流受限，有无局部干鸣；寻找其他肺部受累的证据，如有无新出现的干湿啰音，有无局部呼吸音降低及异常支气管呼吸音等。
（二）体格检查结果及临床分析
体温37.2℃，呼吸20次/分，脉搏86次/分，血压120/65mmHg。神志清楚，呼吸平稳，自主体位。口唇无发绀，气管居中，无三凹征。右侧颈后三角区可触及多个淋巴结，直径约0.5～1.5cm，质韧，活动度尚可，无触痛。周身无瘀斑及出血点，无其他包块或结节。胸廓对称，双侧呼吸运动一致，右肺下部叩诊音稍浊，右肺底呼吸音弱。心界不大，心音纯，律齐，未闻及奔马律和各瓣膜区杂音。腹部、四肢、神经等系统检查未见异常。
体格检查结果在原有信息基础上增加了新的内容：①右颈部淋巴结肿大；②右肺下部叩诊音稍浊及呼吸音弱，局部未闻及明显干鸣音，提示可能出现了胸腔积液，或局部小的实变或炎症浸润等使得局部的声音传导减弱；③心脏查体未闻及杂音，但如需完全除外感染性心内膜炎仍需进一步完善血培养及心脏超声等检查。
评价：该患者的查体出现右侧颈部淋巴结肿大，右肺呼吸音减弱，病史中外院CT提示右肺结节影，肺门及纵隔淋巴结肿大，此时应尤其注意以下几个方面：1.肺部肿瘤及远播淋巴结转移；2.肺结核及淋巴结核；3.结节病；4.淋巴瘤及淋巴瘤的肺内表现。从本例患者的临床评估过程中不难发现，对于任何患者我们都应注意“局部与整体”的哲学辩证过程，如果我们过于注重局部，可能仅把诊疗重点放在了肺部病变上；但如果我们将诸多个“局部”贯穿在一起，尽量用“一元论”来解释疾病全貌，可能会开阔思路，增加诊断的准确性。
五、实验室和影像学检查
（一）初步检查内容及目的
1.血常规、C-反应蛋白、血沉、降钙素原、血清支原体、衣原体、军团菌、病毒抗体检查
评估患者机体的炎症表达水平及常见病原体。
2.肿瘤标志物
有助于评估肿瘤性疾病。
3.血清结核抗体，诱导痰结核菌培养及涂片，PPD试验
结核感染评估，PPD试验也协助结节病的诊断。
4.血清ACE，血钙及尿钙水平
结节病受累情况评估。
5.眼科虹膜及眼底评估
结节病眼部受累评估及糖尿病眼底评估。
6.空腹及三餐后2小时血糖，糖化血红蛋白
评估患者糖尿病控制情况。
7.动脉血气分析
评价病情。
8.胸部影像学
明确诊断并了解病变部位和范围，肺部病变的动态进展。
六、检查结果及临床分析
（一）检查结果
1.2011年8月22日胸部CT回报：右肺门中心型占位性病变可能性大，伴双肺门、纵隔淋巴结增大，右侧胸腔积液，右肺膨胀不全，心包积液（图1A肺窗，B纵隔窗）；与2011年5月31日胸部CT对比病灶有所增大，就诊于我科行右胸腔穿刺，抽出600ml淡血性液体。胸腔积液化验结果如下：细胞总数1360×106/L，分叶核细胞15%，单个核细胞85%，李凡他（Rivalta）试验阳性，蛋白48g/L，乳酸脱氢酶测定151U/L（血清LDH 183U/L）；ADA 35U/L。
图1
2.血清癌胚抗原（CEA）测定0.60ng/ml，神经元特异性烯醇化酶（NSE）测定22.70ng/ml；糖类抗原（CA125）测定1348.00U/ml；血D-二聚体测定1.55μg/ml，血沉45mm/h，降钙素原0.024ng/ml。PPD试验阴性。
3.眼科会诊：虹膜炎，糖尿病视网膜病变Ⅰ期（可见少量微血管瘤）。
4.糖化血红蛋白6.2mmol/L。
5.血气分析：pH 7.36，PaO2 62mmHg，PaCO2 37mmHg。
余无明显异常。
病理科会诊患者纵隔镜淋巴结活检组织切片，考虑为肉芽肿性变。
（二）临床分析
患者血糖控制尚可，右侧胸腔积液为血性，影像学以右肺门团块影伴双肺门、纵隔淋巴结增大，心包积液为主要表现，同时伴有虹膜炎，右颈部淋巴结肿大；右颈部及纵隔淋巴结病理结果回报均为肉芽肿性变；病理结果除外了肺部肿瘤及转移的可能，诊断主要集中在结核及结节病的鉴别上。患者PPD试验阴性，颈部，双侧肺门淋巴结肿大均支持结节病的诊断；但患者发热，多浆膜腔积液，尤其是血性胸腔积液均不能除外结核。因为结节病的治疗需要激素，但激素可能使结核感染进一步播散，二者治疗存在矛盾，因此在诊断结节病之前最好能排除结核。由于结节病和结核在病理学上很难鉴别（除非结核有干酪样坏死），患者的PPD试验阴性提示结核的可能性不大，可通过试验性治疗进一步明确诊断。
