患者男性，52岁，于2013年3月5日入院。

一、主诉

咳嗽、咳痰8年，加重伴活动后气短1年。

二、病史询问

（一）初步诊断思路及问诊目的

患者中年男性，慢性咳嗽、咳痰病史8年，症状加重伴活动后气短，要注意慢性气道疾病，如慢性支气管炎，慢性阻塞性肺疾病。另外，慢性咳嗽、咳痰加重伴气短要注意肺部肿瘤。因此，问诊主要围绕慢性咳嗽、咳痰的诱因（原因）、持续的时间，咳嗽、咳痰的性质、特点，伴随症状，是否诊治及治疗效果等问题展开，并兼顾重要鉴别疾病的临床表现。

（二）问诊主要内容及目的

1.咳嗽、咳痰是否有诱因，如感染或接触特殊气味？

慢性咳嗽、咳痰注意是否是反复感染诱发，慢性支气管炎的主要原因为反复的呼吸道感染。另外，接触特殊气味出现的慢性咳嗽注意咳嗽变异性哮喘。

2.咳嗽是否伴有咳痰或黄痰？

伴随咳嗽逐渐出现黄痰则要注意是否有支气管扩张等结构性肺病的可能。

3.有无发热、胸痛、咯血、呼吸困难等伴随症状？

发热常提示感染诱发疾病急性发作，胸痛要注意感染引起的胸膜炎症反应及肺部肿瘤累及胸膜。咯血则要注意肺结核活动、肺部肿瘤、肺栓塞的可能。呼吸困难则需注意评估肺功能障碍的严重程度、评价有无肺不张或肺栓塞可能。

4.入院前是否进行过诊治？结果如何？

既往的肺功能、影像学等检查对疾病诊断有重要价值，比如慢阻肺的诊断及评估，影像学上有无肺部肿瘤等。

5.既往有何种疾病？

例如肺结核病史，同时还是支气管扩张的原因之一，另外陈旧性肺结核瘢痕修复后可出现瘢痕癌。心脏病史，如慢性心功能不全，也可以表现为慢性咳嗽。

6.吸烟史？

吸烟是非常重要的，它是多种疾病的危险因素，尤其是慢阻肺和肺癌。

7.何种职业？

诸多呼吸系统疾病与职业相关，职业相关的间质性肺疾病可以引起慢性咳嗽、咳痰，例如矽肺等。

（三）问诊结果及临床分析

患者为机关干部，无粉尘等有毒有害物质接触史，吸烟20包/年，已戒4年。既往身体健康。患者8年前无明显诱因间断出现轻咳，偶有白痰，未系统诊治。4年前咳嗽症状频繁，曾就诊于当地医院，胸部CT报告示左肺上叶支气管内结节样肿物，远端肺组织膨胀不良，CT原片丢失。肺通气功能检查正常。行支气管镜检查发现左肺上叶支气管内结节样肿物，钳取肿物送检，病理无确定诊断。当地医院考虑为肺癌，建议其手术治疗，患者拒绝手术治疗，也未进一步检查。患者近几年来咳嗽、咳痰较前有所加重，近一年出现活动后气短，遂来就诊。来诊前7天先后自服红霉素、阿奇霉素等抗生素，疗效不佳。

【临床分析】

通过问诊可明确患者慢性咳嗽、咳痰并非慢阻肺所致，因肺通气功能正常。咳嗽、咳痰的主要原因是左肺上叶支气管内的肿物。在当地医院曾行支气管镜检查，但无确定病理结果。当时医生没有复查支气管镜而建议患者手术切除，患者拒绝后未再进行诊治。由此可推测患者本次就诊可能是肿物逐渐增大导致症状加重，肿瘤倾向于低度恶性或良性病变。

三、体格检查

（一）重点检查内容和目的

考虑患者肺部肿瘤的可能性最大，因此在对患者进行系统地、全面地检查同时，应重点注意肺部体征，尤其是肺不张和胸腔积液的体征。同时，浅表淋巴结触诊要仔细进行。

（二）体格检查结果及临床分析

体温36.5℃，呼吸18次/分，脉搏76次/分，血压124/75mmHg。神志清楚，呼吸平稳，自主体位，口唇无发绀，未触及浅表淋巴结。气管居中，胸廓对称，左上肺呼吸音明显减弱，未闻及干湿啰音。心界不大，心音纯，律齐。腹部、四肢、神经等系统检查未见异常。

【临床分析】

体格检查结果与问诊后考虑左肺上叶支气管内肿瘤性病变相符合。左上肺呼吸音减弱提示管腔内肿物及局限性肺不张的存在。浅表淋巴结未触及，提示远端淋巴结转移的证据不足。进一步实验室和影像学检查的主要目的是明确病变性质，病理类型。建议进行胸部增强CT，凝血功能等常规检查，同时预约支气管镜检查。

四、实验室和影像学检查

（一）初步检查内容及目的

1.血常规、血型、凝血三项

评估患者有无凝血功能障碍，属支气管镜术前常规检查。

2.胸部增强CT

协助诊断。

3.痰查结核菌

注意气管-支气管内膜结核，部分患者可表现为瘤样型气管-支气管内膜结核。

4.动脉血气分析

评估病情。

5.支气管镜检查

明确诊断。

（二）检查结果及临床分析

【检查结果】

1.血常规

白细胞计数6.3×109/L，中性粒细胞百分比63%，淋巴细胞百分比28%，单核细胞百分比9%，红细胞计数4.30×1012/L，血红蛋白136g/L，血小板计数342×109/L。血型：B型；凝血功能正常。

2.痰查结核菌（3次）

阴性。

3.动脉血气分析（未吸氧）

pH 7.41，PaO₂84mmHg，PaCO₂38.2mmHg。

4.胸部增强CT

左主支气管内见结节样肿物阻塞管腔，病灶强化不明显，局部低密度灶（图1）。

图1

5.纤维支气管镜检查

左主支气管开口处见结节样肿物将管腔几乎完全阻塞，肿物呈分叶状，质软，钳取6块组织送病理检查。

【临床分析】

通过支气管镜检查证实患者胸部CT所见影像学改变为左主支气管内肿物所致，但肿物的性质尚不明确，需要病理证实。