患者女性，67岁，于2013年4月16日入院。

一、主诉

反复咳嗽、咳痰20年，呼吸困难3年，加重伴嗜睡5天。

二、病史询问

患者既往有30年的吸烟史，每天20～30支，未戒烟。无糖尿病、高血压和脑血管疾病等慢性疾病史。20年前开始出现咳嗽、咳痰，痰量较少，呈白色泡沫样，多在冬春季节出现，每次持续10余天，口服抗生素后症状缓解。此后，咳嗽、咳痰症状反复出现，每次持续时间逐渐延长。3年前患者咳嗽、咳痰症状加重，有时伴呼吸困难。上楼、较剧烈活动后出现心慌、气短，但日常活动不受限，生活尚可自理。曾在多家医院就诊，诊断为“慢性支气管炎，肺气肿，肺大泡”，平素经常服用止咳、祛痰、平喘药。5天前受凉感冒后，出现咳嗽加重，咳黄色黏痰，量不多，较易咳出，伴发热，体温最高38.5℃，轻微活动后即出现呼吸困难，夜间不能平卧，双下肢轻度水肿，无胸痛、咯血、头痛、呕吐等症状。在当地医院静脉滴注二代头孢菌素治疗5天，症状无缓解，并开始出现神志淡漠，嗜睡，为进一步诊治入院。患者近5天，精神食欲差，睡眠昼夜颠倒，尿量减少，大便正常。

三、临床分析

患者为老年女性，反复咳嗽、咳痰，病史很长，近几年开始出现呼吸困难，此次因为症状加重入院，按常见病优先考虑的原则，考虑患者为慢性肺疾病急性加重的可能性较大。患者以慢性咳嗽、咳痰为主要症状，应注意是否有慢性支气管炎、支气管哮喘和胃食管反流病等常导致慢性咳嗽疾病的可能。详细询问呼吸困难发生的诱因、发生的快慢及与活动、体位的关系，特别注意和心源性呼吸困难相鉴别。还应重点兼顾可能引起嗜睡的某些疾病的临床表现，特别是在老年人群中应注意有无脑血管疾病、低血糖和水电解质平衡紊乱。

根据患者有重度吸烟史、慢性咳嗽咳痰多年、伴有活动后呼吸困难以及既往的诊疗经过和疗效等特点，初步考虑诊断为慢性阻塞性肺疾病（COPD）。近5天患者咳嗽加重，咳黄色黏痰，伴有呼吸困难和发热症状，符合慢阻肺急性加重的临床特点。体格检查和辅助检查重点应放在对初步诊断的印证，重点注意除外支气管哮喘，并且对病情严重程度做出评估。

评价：通过问诊可明确，患者既往无其他系统疾病，主要表现为呼吸系统的症状，按照临床上“一元论”解释，临床症状能用一种疾病解释的尽量不用两种疾病解释，所以患者的嗜睡考虑为肺性脑病的可能性大，但需要体格检查和辅助检查的结果来证实。

四、体格检查

体温37.8℃，呼吸35次/分，脉搏110次/分，血压136/85mmHg。呈嗜睡状，双瞳孔等大正圆，对光反射灵敏，球结膜轻度水肿，口唇略发绀。气管居中，无三凹征，颈静脉无明显怒张，颈部及浅表淋巴结未触及。呼吸表浅、急促，桶状胸。双肺叩诊呈过清音，听诊双肺呼吸音减弱，可闻及散在湿啰音及广泛的干鸣音。心界不大，心音纯，律齐。双足凹陷性水肿。病理反射未引出。

五、临床分析

考虑患者为慢阻肺急性加重，肺性脑病的可能性最大，因此在进行系统、全面的检查的同时，应重点注意肺部体征和反映患者病情严重程度的一些体征，如：全身水肿情况，口唇有无发绀，颈静脉是否充盈，心界有无扩大等。患者伴有神志障碍，还应注意神经系统的查体。

神经系统查体无定位体征及脑膜刺激征，可基本排除患者的神志障碍与脑血管疾病有关。球结膜轻度水肿提示可能存在二氧化碳潴留；口唇发绀提示可能存在低氧血症；双肺叩诊呈过清音印证了患者存在肺气肿；双肺散在干湿啰音考虑存在气道痉挛和感染。

评价：体格检查结果与问诊后初步考虑慢阻肺急性加重的思路相吻合。进一步的辅助检查主要目的是确定诊断，同时对那些能反映患者病情严重程度的检查不能遗漏，如血气分析、胸部影像学、心电图等。

六、实验室和影像学检查

1.血常规：白细胞计数11.6×10⁹/L，中性粒细胞百分比82%，淋巴细胞百分比12%，红细胞计数4.68×10¹²/L，血红蛋白127g/L，血小板计数134×10⁹/L。

2.痰涂片：可见革兰阴性杆菌。

3.血清支原体、衣原体、军团菌、病毒抗体阴性。

4.胸部CT：肺气肿，双肺多发肺大泡（图1）。

5.动脉血气分析（未吸氧）：pH 7.23，PaO₂ 46mmHg，PaCO₂ 85mmHg，HCO^－₃ 33.1mmol/L。

6.血生化：K⁺ 3.05mmol/L，Cl^－ 86mmol/L，Na⁺ 136mmol/L，GLU 6.7mmol/L，余基本正常。

7.ECG：电轴右偏，肺性P波。

图1 胸部CT

七、临床分析

患者此次病情加重后有发热，咳黄色黏痰，结合血常规和痰涂片的结果提示存在细菌感染，多数慢阻肺急性加重由细菌感染诱发。血气分析提示患者存在重度的二氧化碳潴留，严重的呼吸性酸中毒，Ⅱ型呼吸衰竭，同时证实了患者的神志障碍应该与二氧化碳的升高有关。血电解质结果提示患者存在低钾、低氯，这在慢阻肺急性加重患者中是比较常见的。胸部CT排除了支气管扩张、弥漫性泛细支气管炎及肺结核等引起慢性咳嗽的其他疾病，并提示有肺气肿和多发肺大泡。

八、临床诊断

慢性阻塞性肺疾病急性加重、Ⅱ型呼吸衰竭、呼吸性酸中毒、肺性脑病。