患者女性，73岁，于2012年12月18日入院。

一、主诉

胸痛4天，加重伴呼吸困难1天。

二、病史询问

（一）初步诊断思路及问诊目的

患者为老年女性，应着重问诊胸痛的诱因、疼痛性质、持续时间、伴随症状及缓解方式等方面，同时对心源性与肺源性呼吸困难的鉴别点进行问诊，以期得出初步诊断并进行鉴别诊断。

（二）问诊主要内容及目的

1.起病前是否有劳累或情绪激动等诱因?是否有屏气过程？

心脏疾病中冠状动脉疾病如急性冠脉综合征可因上述诱因而发作。胸膜疾病尤其是气胸往往于发病时有屏气用力过程，因其导致胸腔内压力升高、脏层胸膜破损。

2.胸痛部位、性质、持续时间？

不同疾病导致的胸痛往往有不同特点：心绞痛及心肌梗死的疼痛往往位于胸骨后方、心前区或剑突下，呈压迫性、紧缩感、甚至窒息感，持续时间数分钟至数十分钟，含服硝酸酯类药物可能有所缓解；胸膜炎所致疼痛往往位于侧胸部，可呈刺痛、隐痛或钝痛，咳嗽或深呼吸时加重。急性肺栓塞时胸痛与胸膜炎、缺氧、冠脉灌注减少等有关，既可表现为“心绞痛样”胸痛，也可表现为“胸膜炎样”胸痛。

3.是否伴有咳嗽、咳痰、咯血、发热、反酸、呕吐等其他症状？

胸痛伴呼吸困难常见于肺炎、自发性气胸、胸膜炎和肺栓塞；若伴咳嗽、咳痰、发热，应考虑肺炎；伴咯血，注意肺栓塞、肺癌可能；伴有反酸、胃灼热、嗳气，需注意反流性食管炎；伴右上腹疼痛、恶心、呕吐，警惕胆心综合征可能。

4.注意询问既往史，尤其是高血压、糖尿病、气道疾病病史，注意系统回顾，并应注意询问近期是否存在外伤、手术、制动等过程。

老年患者，若有糖尿病或高血压病史，出现胸痛、呼吸困难应注意冠状动脉疾病可能；若有反复咳嗽、咳痰、喘息等呼吸系统疾病症状，需考虑慢性阻塞性肺疾病或支气管哮喘并发肺大泡破裂导致气胸可能；若近期有手术、制动等过程，应注意有深静脉血栓形成并发肺栓塞可能。

5.注意询问家族史。

冠心病、支气管哮喘等常有家族史，同时需询问家族中是否曾经有血栓性疾病的记载。

（三）问诊结果及临床分析

该患者起病时无诱因，胸痛为持续性钝痛，为“胸膜炎样”，即深呼吸或咳嗽时加重，含服硝酸甘油未缓解，无咳嗽、咳痰，无咯血，无发热，无头晕、黑曚。呼吸困难于胸痛发病3天后出现，可耐受，无发作性喘息，自觉有胸部压榨感，今日加重而来诊。既往无高血压、糖尿病等病史，家族中无血栓性疾病记载。

患者无吸烟史，既往无呼吸系统疾病病史，本次发病时无屏气、打喷嚏等动作，缺乏气胸依据；虽无高血压、糖尿病病史，但患者为老年人，仍需考虑冠心病可能，持续性胸痛指向急性心肌梗死；同时因胸痛、呼吸困难而不能除外肺血管病。故查体时需进一步重视血压、心率、心律、双肺呼吸音变化和各瓣膜听诊区是否存在杂音等体征，并应注意完善心电图检查，监测心肌标志物、D-二聚体、血气分析变化。

评价：经过上述问诊过程，抽丝剥茧，层层排除，将看似复杂的病例还原成根本的两个症状，胸痛伴有呼吸困难，初步可得出肺血管病或冠心病诊断，至于是否正确，需结合体格检查及相应的辅助检查。但在初次问诊时，由于患者缺乏制动、手术外伤等明显的肺栓塞诱因，且病史采集者单方面高度重视肺栓塞的“诱因”，而忽视了详细的系统回顾，没有仔细追寻肺栓塞的相应病因，即肺栓塞的“求因”过程在初次问诊时被忽略了，导致以后治疗过程中的“迷茫和曲折”。

三、体格检查

（一）重点检查内容和目的

经过上述问诊，印象诊断考虑为肺血管病或冠脉疾病，检体时注意血压、心率等生命体征，是否存在颈静脉怒张、肝大、下肢水肿等右心衰竭体征，心脏查体时关注肺动脉瓣听诊区第二心音（P₂）及三尖瓣反流所致的相应听诊区收缩期杂音，双下肢周径是否不等。

（二）体格检查结果及临床分析

体温36.3℃，心率88次/分，呼吸20次/分，血压100/75mmHg，体重120kg。神志清楚，体型肥胖，口唇无发绀，气管居中，无颈静脉怒张，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音，心率88次/分，律齐，P₂＞A₂，心脏各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹软，无压痛，肝脾肋下未触及，双下肢皮温皮色正常，周径不对称：右侧髌骨上缘上15cm处肢体周径46.5cm，髌骨下缘下10cm处周径34.5cm，左侧髌骨上缘上15cm处肢体周径48cm，髌骨下缘下10cm处周径34.5cm。

根据上述体格检查结果，基本可以得出急性肺血栓栓塞症、深静脉血栓形成可能性大的诊断，这与问诊时倾向的肺血管病一致。呼吸频率增快与呼吸困难症状相符，原因可能是肺栓塞后缺氧，机体代偿性提高呼吸频率以尽量保证通气量；听诊发现P₂亢进，提示存在肺动脉压力升高；左下肢周径较对侧明显增粗，二者差值＞1cm，提示可能存在左下肢深静脉血栓，血栓形成后静脉回流障碍而造成患侧肢体肿胀。

评价：经过问诊及体格检查，目前首先考虑诊断为肺栓塞、深静脉血栓形成可以说是顺理成章，但仍需进一步完善相关辅助检查以明确诊断、指导治疗和追寻病因。

实验室和影像学检查

（一）初步检查内容及目的

1.血气分析、D-二聚体、BNP、心肌标志物、心电图、心脏彩超：协助临床评估肺栓塞可能性，若有条件需动态监测心电图、D-二聚体。

2.CT肺动脉造影（CTPA）及双下肢CT静脉造影（CTV）：明确肺栓塞、深静脉血栓形成诊断。

3.心脏彩超、心肌标志物、BNP：协助判断右心功能，有助于评定是否需溶栓治疗。

（二）检查结果及临床分析

1.动脉血气分析：pH 7.44，PaO₂65.4mmHg，PaCO₂35.3mmHg。

2.D-二聚体：4040μg/L，FEU升高（＜550μg/L）；

3.血常规：白细胞计数10.51×10⁹/L，中性粒细胞百分比61%，血红蛋白130g/L，血小板计数151×10⁹/L。

4.心肌标志物、凝血象、BNP均正常；心脏彩超：心内结构及血流未见异常。

5.心电图：（入院当日7∶08）窦性心律，电轴不偏，S_ⅠT_Ⅲ，T_Ⅴ1-3倒置、双向（图1）；心电图：（入院当日13∶50）（与7∶08心电图比较）：S_Ⅰ加深，T_Ⅴ1-3倒置、双向（图2）。

图1 心电图

入院当日7∶08

图2 心电图

入院当日13∶50

6.CTPA+CTV（入院当日）：双肺下叶、左舌叶见多发斑片影，左下肺动脉及其分支、右肺动脉干及其分支见充盈缺损，左侧胸腔积液，双侧腘静脉、胫后静脉充盈缺损（图3）。

图3 CTPA+CTV（入院当日）

体格检查发现左下肢肿胀；心电图提示右心负荷加重；血气分析示低氧血症；D-二聚体明显增高，故高度怀疑患者存在急性肺血栓栓塞症，存在完善CTPA和双下肢CTV检查的指征。结果证实诊断：静脉血栓栓塞症——急性肺血栓栓塞症、双下肢深静脉血栓形成。由于患者无血流动力学障碍表现；无心肌损伤（肌钙蛋白Ⅰ、BNP正常）；心脏彩超未见右心室功能障碍，故急性肺血栓栓塞症的风险分层为非大面积，无溶栓指征，符合抗凝指征。