患者女性，30岁，于2012年11月03日入院。

一、主诉

胸痛、痰中带血、呼吸困难伴咳嗽、咳痰半个月。

二、病史询问

（一）初步诊断思路及问诊目的

患者有痰中带血、呼吸困难、胸痛症状，为肺梗死三联征，按常规临床思路应将肺栓塞放在首位。因此，问诊目的主要围绕血栓形成的高危因素、发病特点及伴随症状，是否曾止血及抗血栓治疗及效果等问题展开，并兼顾重要鉴别疾病的临床表现，以寻找符合肺栓塞疾病表现的证据。

（二）问诊主要内容及目的

1.胸痛症状是否是突然出现？

肺栓塞患者的胸痛症状常常为突然发生的，表现为某一或某些区域的胸痛从轻微到难以忍受的程度不等的胸部疼痛，包括胸膜炎性胸痛或心绞痛样疼痛。

2.咯血量多少？

肺栓塞咯血常为小量咯血，大咯血少见。

3.呼吸困难的程度及诱因？

不明原因的呼吸困难及气促，尤以活动后明显，为肺栓塞最多见的症状。

4.是否应用止血药物？

肺栓塞咯血患者应用止血药物可能会适得其反。

5.是否有某下肢或双下肢肿胀、周径增粗、疼痛或压痛、行走后易疲劳等表现？

上述症状为下肢深静脉血栓形成的临床表现，肺血栓栓塞症与深静脉血栓形成实质上为一种疾病过程在不同部位、不同阶段的表现。

6.是否存在骨折、外科手术后、制动或长期卧床、恶性肿瘤、口服避孕药、妊娠或产褥期等因素？

静脉血栓形成的危险因素包括任何可以导致静脉血液瘀滞、静脉系统内皮损伤和血液高凝状态的因素。上述因素为常见的高危因素。

7.诊治经过、既往史及个人史等？

属于常规问诊。

（三）问诊结果及临床分析

患者半个月前出现发热，伴咳嗽、咳痰，给予抗感染治疗数日后症状略有缓解，体温恢复正常，但仍有咳嗽、咳痰，并出现双下肢疼痛、活动后气短症状，偶有胸痛，偶有痰中带血，3天前出现双下肢水肿，行下肢血管彩超发现深静脉血栓，行肺动脉CTA示双肺动脉栓塞、右肺下叶静脉栓塞、双下肢深静脉血栓形成。门诊以“肺栓塞”收入院。既往史：2006年曾诊断“特发性血小板减少症”。胆囊切除病史。

通过问诊可明确，患者本次发病有典型的胸痛、咯血、呼吸困难的肺梗死三联征临床表现，下肢血管彩超及肺动脉CTA明确双下肢深静脉血栓形成及肺栓塞临床诊断，体格检查时应重点注意下肢肿胀情况，并需嘱咐患者绝对卧床。

评价：这是初次病史采集，看似无明显漏洞；对问诊内容进行的临床分析也似合情合理。但这里有几个问题：其一，患者既往“特发性血小板减少症”病史，因可能会影响后续的抗凝治疗，需在问诊时“刨根问底”，但却被病史采集者忽视了。其二，上述病史中未寻找到深静脉血栓形成的危险因素，对于肺栓塞“求因”的重要信息未能在初次病史采集时获取到，可能导致潜在疾病的漏诊。其三，年龄为肺栓塞的独立危险因素，该患者为年轻女性，此临床特点未得到足够的重视。

三、体格检查

（一）重点检查内容和目的

考虑患者深静脉血栓形成及肺栓塞临床诊断，因此在对患者进行系统的、全面的检查同时，应重点注意双下肢肿胀情况。为指导治疗方案，对是否发绀、是否合并胸腔积液、血压情况、心脏大小、心脏心音及杂音等亦应格外注意。

（二）体格检查结果及临床分析

体温36.5℃，呼吸18次/分，脉搏76次/分，血压124/80mmHg，血氧饱和度94%。神志清楚，呼吸平稳，自主体位。口唇无发绀，气管居中，无三凹征。胸廓对称，双侧呼吸运动一致，双肺叩诊呈清音。双肺听诊未闻及干湿啰音。心界不大，心音正常，律齐，未闻及奔马律和各瓣膜区杂音。双下肢略肿胀。

体格检查结果与问诊后考虑肺栓塞及下肢深静脉血栓形成的思路相吻合。双下肢略肿胀提示双下肢深静脉血栓形成。SpO₂ 94%表明存在一定程度的低氧血症。心脏检查未见异常，血压正常范围之内，未见急性右心功能不全及血流动力学障碍表现。进一步实验室和影像学检查的主要目的是判断病情，以为治疗方案提供依据。

四、实验室和影像学检查

（一）初步检查内容及目的

1.D-二聚体：监测指标。

2.血常规：常规检查，查血小板指标。

3.尿常规、生化：常规检查。

4.凝血常规：监测指标，评估病情，制订治疗方案。

5.双下肢血管彩超：与肺动脉CTA配合查双下肢深静脉是否存在血栓。

6.肺动脉CTA：肺栓塞诊断的确诊依据之一。

7.心电图：评价病情，制订治疗方案。

8.心脏彩超：评价病情，制订治疗方案。

（二）检查结果及临床分析

1.D-二聚体：902ng/ml。

2.血常规：血小板计数58×10⁹/L，白细胞计数、中性粒细胞分类、血红蛋白均正常。

3.尿常规、生化无异常。

4.凝血常规：APTT 71.6秒，呈2倍延长，INR正常。

5.双下肢血管彩超：左侧股浅静脉血栓，右侧腘静脉血栓。

6.肺动脉CTA：双肺上叶动脉、右肺中叶动脉、双肺下叶动脉见有条片状充盈缺损，以两肺下叶为著，右肺下叶静脉密度欠均匀，其内见条状低密度影，双侧下肢深静脉见条状充盈缺损，以左下肢深静脉为著。诊断提示：双肺动脉栓塞，右肺下叶静脉栓塞，双下肢深静脉血栓（图1）。

7.心电图未见异常。

8.心脏彩超未见明显异常，未见肺动脉高压。

图1 肺动脉CTA

重要的检查结果有三项：①肺动脉CTA明确该患者肺动、静脉栓塞及下肢深静脉血栓形成；②心脏彩超未见异常，未见肺动脉高压；③血常规显示血小板低于正常，凝血常规显示APTT在未应用抗凝药物前即呈2倍延长。结合患者临床资料，明确该患者肺动脉、肺静脉栓塞及双下肢深静脉血栓形成的临床诊断，结合患者无血流动力学障碍及急性右心功能不全情况，治疗方案以抗凝治疗为主，但血小板及APTT异常情况可能会影响抗凝治疗的安全性。故给予安全性相对高的低分子肝素钙抗凝治疗。