男性患者，70岁，于2013年2月2日入院。

一、主诉

发热、咳嗽、咳痰10天。

二、病史询问

（一）初步问诊目的及内容

患者老龄，入院时以发热和咳嗽为主要症状，无痰，无咯血，无胸痛、无盗汗。考虑下呼吸道感染性疾病。但是患者既往病史复杂，有多种基础疾病，包括高血压、糖尿病，3个月前有天疱疮病史，所以亦应仔细询问发病诱因及与基础疾病有关信息。问诊具体内容包括：发病前是否有受凉、感冒或醉酒史？高血压、糖尿病病史几年，血压、血糖最高达到多少数值，平素用药名称，用药量，具体在哪家医院住院系统诊治，存在哪种并发症，平素血压及血糖是否监测及监测结果。天疱疮的诊治经过，用药过程，是否复发及目前临床表现，用药量，是否随诊。此次发病诊治过程，用药情况，是否好转，有无冠心病及脑血管疾病，饮食水是否呛咳，此次发病有无皮疹等等。

（二）问诊结果及临床分析

患者高龄，无吸烟嗜好，有高血压、糖尿病病史，无呼吸系统疾病。高血压病史30多年，最高达160/110mmHg，平素口服吲达帕胺片（寿比山）及福辛普利片。糖尿病病史半年，最高餐后14mmol/L，未用药物治疗，血糖未系统监测。1年前于外院住院系统治疗，糖尿病无明确并发症。天疱疮病史3个月，于外院住院，应用地塞米松每日8mg，静脉滴注，持续1个月，后口服环孢素（具体不详）及泼尼松每日40mg，逐渐减量，入院前泼尼松减到每日口服30mg，无复发，现皮肤无任何表现，半个月前复诊。患者10天前着凉后出现寒战、发热，体温最高达39.0℃，伴咳嗽、无痰，无咯血及异味，无咽痛、流涕，无胸痛，无呼吸困难，自服罗红霉素、清开灵，无好转。无意识不清及肢体活动障碍，无尿频、尿痛，无腹痛、腹泻，无饮食水呛咳，未发现皮疹。病程中伴周身乏力，饮食、夜眠及精神状态欠佳，二便如常，近期体重较前无明显变化。

通过问诊可明确，患者既往无呼吸系统疾病，本次发病出现发热和咳嗽，首先考虑下呼吸道感染性疾病，应在体格检查时重点注意肺部听诊是否存在啰音，并通过实验室检查和影像学检查寻找感染的证据。但是患者有特殊疾病及用药史，在病原体诊断中应具体分析及反复查找证据，对其针对性治疗及48～72小时评价疗效。

评价：本患者为特殊体质，有免疫系统疾病，病史3个月，当时病情较重，应用糖皮质激素及免疫抑制剂治疗，目前仍在使用。对患者的病史采集较为全面且合理。患者除了发热时体温较高外，一般状态及饮食状况、伴随症状，考虑此次感染为一般细菌感染。入院前耽搁时间长，未积极治疗，有基础疾病的患者建议积极诊治，防止病情进展加重，出现休克、呼吸衰竭、多脏器功能障碍等并发症，影响预后。本例患者还可加重基础疾病及发生糖尿病急慢性并发症的可能，影响感染性疾病的治疗及预后。

三、体格检查

（一）重点检查内容和目的

患者以发热和咳嗽为主要症状，因此在对患者进行系统地、全面地检查同时，应重点注意准确测量体温和心肺体征，包括呼吸频率、口唇颜色、呼吸音强弱、肺部啰音，心脏大小，瓣膜杂音等，并监测血压及血糖，每日测两次血压、四次血糖。

（二）体格检查结果及临床分析

体格检查：体温38.5℃，血压140/100mmHg，心率104次/分，呼吸20次/分，血氧饱和度89%。神清语明，呼吸尚平稳，营养中等，自主体位。结膜无苍白，巩膜无黄染，口唇轻度发绀，气管居中，全身皮肤未见皮疹、水泡及结痂。浅表淋巴结未触及。胸廓对称，双侧呼吸运动一致，双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音弱，双肺中下可闻及少许湿啰音，全肺未闻及干鸣音及胸膜摩擦音。心界不大，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹软，无压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及。双下肢无水肿。生理反射正常，病理反射未引出。空腹血糖8.9mmol/L，餐后2小时血糖10.8mmol/L。

患者虽有基础疾病及免疫系统疾病，但体征较轻，基础疾病未见复发及加重，未见各种并发症，无脓痰、咯血、呼吸困难、进食可，无特殊性状痰，心率不快，心脏无杂音，肺部无明显特殊体征，考虑社区获得性肺炎的常见病原体可能性大。

评价：体格检查结果与问诊后初步考虑呼吸系统感染，同时不除外其他部位感染，包括肝胆、泌尿系、血液、胃肠道、免疫系统等。进一步实验室和影像学检查的主要目的是明确病变部位、病原学及心肺功能状况，并判断病情，为制订治疗方案提供依据。

四、实验室和影像学检查

（一）初步检查内容及目的

1.血常规、C-反应蛋白、血沉：进一步证实是否为感染性疾病。

2.支原体抗体、军团菌抗体、结核抗体、呼吸道病毒抗体：明确病原体。

3.痰抗酸杆菌涂片、痰细菌涂片、痰细菌培养+药敏试验：明确病原体。

4.抗核抗体谱、风湿三项、免疫球蛋白、补体C3、C4：免疫系统状态评价。

5.动脉血气分析、肺功能：评价病情。

6.心钠素、心脏彩超、心电图、周围静脉压：评价心功能情况。

7.肝功能、肾功能、凝血四项、肝炎八项、血糖、肝胆脾胰彩超：常规检查，评价一般情况。

8.肿瘤系列：对恶性疾病具有提示作用。

9.胸部影像学：明确诊断并了解病变部位和范围。

（二）检查结果及临床分析（2013年2月2日）

1.胸部CT：双肺少许斑片影，双肺中下为著。双侧胸腔未见积液。纵隔居中，其内可见略肿大淋巴结影（图1）。

图1 胸部CT

2.上腹彩超：未见明显异常。周围静脉压：压肝前后均为10cmH₂O。

3.心电图：窦性心动过速，轻度ST-T改变。

4.血常规：白细胞计数11.42×10⁹/L，中性粒细胞百分比78.9%，淋巴细胞百分比15.0%，血红蛋白132g/L，红细胞压积39.9，血小板计数332×10⁹/L。

5.常规C-反应蛋白：93.3mg/L，超敏C-反应蛋白：＞5.0mg/L。

6.动脉血气分析：pH7.445，PaO₂51.9mmHg，PaCO₂44.7mmHg，HCO^－₃23.8mmol/L，BE2.0mmol/L，AaDO₂20.4mmHg。

7.凝血四项：纤维蛋白原5.57g/L，余正常。D-二聚体0.42μg/ml。

8.肿瘤标志物：Cyfra21-14.31ng/ml，CA12524.8U/ml，CEA3.4ng/ml。

9.心钠素35pg/ml；心肌酶谱：乳酸脱氢酶282.1U/L，谷草转氨酶45.6U/L，肌酸激酶、肌酸激酶同工酶、α-羟丁酸脱氢酶，均正常。

10.肝功能：总蛋白57g/L，白蛋白27.5g/L，球蛋白29.6g/L，白球比0.93，余正常。肾功能：正常。

11.风湿三项：常规C-反应蛋白93.3mg/L（0～10mg/L）、抗“O”抗体64.66IU/ml、类风湿因子2IU/ml。抗核抗体谱：抗核抗体、nRNP、Sm、SS-A、Ro-52、Scl-70、Jo-1、CENP-B（－）。免疫球蛋白及补体均在正常范围。血沉：23mm/h。

12.心脏彩超：室壁运动减弱，主动脉瓣退行性变，二尖瓣、三尖瓣轻度反流，肺动脉高压（中度），左室舒张功能减低，静息状态下左室整体收缩功能减低，RVD18mm，LVD50mm，RV/LV0.32，EF62%。

支持肺部感染的结果如下：①血常规中性粒细胞比率升高；②C-反应蛋白升高；③血沉23mm/h；④胸部CT示双肺多发斑片影；⑤动脉血氧分压降低。综上，目前治疗是在抗感染、监测体温、血压、血糖的基础上等待痰涂片、痰培养、心肺功能等检查结果进一步回报，二级护理，动态观察，以进一步修正诊断及指导治疗。