患者男性，21岁，于2006年3月30日入院。

一、主诉

发热、咳嗽、痰中带血伴胸痛1月，加重1天。

二、病史询问

（一）初步病史采集及诊断方向的确立

患者青年男性，在校大学生，1个月前开始出现发热、咳嗽、咳痰、痰中带血伴胸痛、乏力、消瘦、盗汗等症状。常于午后出现发热，体温波动于37.5～39℃，未系统诊治。1天前咯鲜血，来我院就诊。既往幼年常患呼吸道感染，无其他基础疾病史及外伤史。门诊胸部X线示右肺可见实变影。依据病史、体征及胸部X线结果，初步诊断为呼吸系统感染性疾病。问诊目的应围绕发病诱因，发病前的异常表现及发病后的症状及特点、伴随症状，是否曾抗感染及对症治疗及效果如何等展开问诊；同时兼顾临床表现相似的其他疾病的鉴别，以寻找诊断证据。

（二）问诊结果及临床分析

1.是否存在发病诱因？

呼吸道感染或肺炎患者常有一定的诱因：如受凉、感冒、接触过患病人群等；醉酒后的误吸是致吸入性肺炎的因素之一；精神、心理等方面因素所致免疫力低下；环境因素等。

2.咳嗽时是否存在咳痰及咯血，其量、气味、颜色、黏稠度等？

该患者咳少量黄白痰，略黏稠，无异味，量约每日5～10ml。患者咳黄白痰，此为感染的重要依据。另患者出现咯血1天，量约10ml，为新鲜血液，考虑该患者可能存在支气管、肺组织的损伤，应警惕支气管小血管损伤或内膜病变及占位病变。

3.是否存在体温的改变、是否规律及应用对症药物？

患者常于午后出现发热，体温波动于37.5～39℃，自服退热药物（具体不详），但热不退。依据患者症状及体温的变化情况，应警惕结核感染。

4.于院外是否自行应用了抗生素？其类别、效果？

可通过了解院外抗感染治疗的情况来考虑感染性疾病的可能性，分析并指导下一步该如何选择药物。

5.是否有特殊的饮食习惯或最近吃过生鲜等食物？

患者本溪人，平素喜爱吃“小龙虾”（蝲蛄）。应警惕寄生虫感染，如血吸虫病等。

6.是否存在特殊环境史？

患者初次病史采集过程中，并未深入涉及。

综上，患者男性，21岁，在校大学生。因“发热、咳嗽、痰中带血伴胸痛1个月，加重1天”于2006年3月30日入院。患者1个月前出现发热、咳嗽、咳痰、痰中带血伴胸痛、乏力、消瘦、盗汗，未予诊治。常于午后出现发热，体温波动于37.5～39℃之间。1天前咯鲜血，量约10ml而入院。患者幼年常患呼吸道感染。

通过问诊可明确，该患者幼年常患呼吸道感染，无结核病史。本次发病为发热，体温波动于37.5～39℃之间，多于午后出现，同时有咳嗽、咳痰、痰中带血伴胸痛、乏力、消瘦、盗汗。下一步是完善体格检查，注意肺部是否存在啰音。着重完善实验室检查及影像学检查寻找诊断证据。依据患者症状表现，鉴别相关疾病，如结核、支气管扩张症等。

评价：此例病史采集看似无漏洞且对问诊内容进行的临床分析也近乎合理，但却忽略了其生活史及居住环境史。某些疾病的发生，常常与其不良的生活习惯及居住环境有关，但初次问诊并未深入询问，由此可能遗漏一些重要信息。

三、体格检查

（一）重点检查内容和目的

依据患者症状，考虑呼吸系统感染的可能性最大。因此在对患者进行系统地、全面地检查同时，应重点注意准确测量体温和肺部体征，尤其是啰音情况。

（二）体格检查结果及临床分析

体温38.5℃，神清语明，口唇无发绀，浅表淋巴结未触及。胸廓对称，气管居中，双肺叩诊呈清音，右肺背底部可闻及水泡音。心率90次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，移动性浊音阴性，双下肢无水肿。

结合体格检查与问诊结果，与呼吸系统感染的思路相吻合，体温38.5℃，肺底可闻及水泡音提示有感染。进一步实验室和影像学检查的主要目的是明确病变部位、病原学，并判断病情程度，为治疗方案提供依据。

四、辅助检查及目前诊断

（一）初步检查内容及目的

1.血常规、C-反应蛋白、血沉：进一步证实感染性疾病。

2.血清支原体、衣原体、军团菌、病毒抗体检查：明确病原。

3.痰菌涂片、痰菌培养：明确病原。

4.胸部影像学：明确诊断并了解病变部位和范围。

（二）检查结果及分析

1.血常规：白细胞计数9.72×10⁹/L，中性粒细胞百分比37.84%，嗜酸性粒细胞百分比4.4%，单核细胞百分比10.84%，淋巴细胞百分比43.12%，血红蛋白111g/L，血小板计数404×10⁹/L。

2.血沉：19mm/h。

3.痰查结核菌（-），结核抗体（+）。

4.结核菌素试验：硬结直径为10mm。

5.痰菌培养：入院当天未出结果，三天后出结果。

6.胸部影像学：胸部CT示右肺下叶背段见大片密度不均匀增高影，边缘不清，部分与胸膜相连（图1）。

图1 胸部CT

首先依据患者发热、咳嗽、咳痰等症状，听诊右肺背底部可闻及水泡音，胸部CT示右肺下叶背段见大片密度不均匀增高影；同时结合患者年龄、身体状况及家族遗传病史情况，目前考虑社区获得性肺炎可能性较大。

其次，患者病程较长，有乏力、盗汗、消瘦、午后发热等症状，结核菌素试验硬结直径为10mm，提示中度阳性，但痰查结核菌阴性，血细胞沉降率19mm/h。综上，肺结核不除外。完善病原学检查，待结果回报，指导抗菌药物选择。

目前诊断：细菌性肺炎。