患者女性，56岁，于2012年7月13日入院。

一、主诉

发热、恶心、呕吐1周。

二、病史询问

患者为农民，主要从事海参养殖工作，久居海边丘陵地区。既往身体健康。本次发病无明确诱因，病初头晕、头痛、周身乏力，未在意，1周后出现发热，体温38～39℃，呈持续性发热，伴明显恶心、呕吐等胃肠道症状，自服“感冒药”无好转，就诊于当地医院。血常规：白细胞计数2.2×10⁹/L，中性粒细胞百分比72.7%，中性粒细胞计数1.61×10⁹/L，淋巴细胞百分比23%，淋巴细胞计数0.51×10⁹/L，血小板计数59×10⁹/L。彩超提示右腋窝多发肿物，较大者3.5cm×1.0cm，界清。胸部CT示双肺未见异常。临床疑诊“病毒感染、淋巴瘤不除外”。给予“喜炎平”静脉滴注，病情无缓解，伴周身乏力、频繁呕吐，少尿（尿量约每日200ml）。

三、临床分析

患者既往健康，急性起病，病史1周，以发热为主要表现，感染性疾病较为常见，因伴有多发淋巴结肿大，非感染性发热如淋巴瘤等不能完全除外。如果是感染性发热，何种病原体可以导致发热、恶心、呕吐、淋巴结肿大和血小板减少呢?

患者感染中毒症状较重，依据病史和外院检查资料：无局灶感染的证据，无免疫缺陷及糖尿病等导致免疫力低下的基础疾病，无拔牙、皮肤黏膜化脓性感染病史，故脓毒血症、感染性心内膜炎等全身感染性疾病可能性不大。因此初步诊断：病毒感染可能性大，流感病毒?

评价：这是初次病史采集，问诊内容似乎比较全面，但没有针对特殊居住环境“久居海边丘陵地区、居住平房”继续“刨根问底”。因为患者高热，少尿，如果曾接触老鼠，需要高度疑诊汉坦病毒引起的“流行性出血热”。即“急性传染病”的疑似诊断对于发热患者非常重要。

四、体格检查

体温38.8℃，心率72次/分，呼吸22次/分，血压90/60mmHg。神志清楚，问答合理，精神萎靡，懒言，急性热病容，结膜无苍白，巩膜轻度黄染，周身皮肤黏膜无出血点，右腋窝顶部可触及一枚不规则肿块，直径3.0cm×4.0cm，质硬、轻压痛、活动度差，与周围组织无粘连，表面皮肤可见点状破溃、结痂，皮肤颜色正常，皮温略高。口唇无发绀，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音及额外心音，腹平软，无压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾未触及，肝区轻叩痛，Murphy征阴性；四肢、神经系统等检查未见异常。

评价：入院体检发现“右腋窝淋巴结肿大，表面皮肤点状破损，似有叮咬痕迹”，这些信息都未能引起足够的重视，是因为前面病史采集时忽略了居住环境的重要深层次信息。

五、实验室和影像学检查

1.血常规：白细胞计数2.2×10⁹/L，中性粒细胞百分比62.7%，淋巴细胞百分比28.6%，血小板计数24.4×10⁹/L。

2.生化肝功能、肾功能：丙氨酸氨基转移酶177IU/L、天门冬氨酸氨基转移酶503IU/L；血尿素氮7.7mmol/L、血肌酐50μmol/L。

3.凝血象：APTT 35.9秒，D-二聚体20320μg/L，纤维蛋白原1.15g/L。

4.尿蛋白：阳性。

5.血沉4mm/h，铁蛋白（SF）＞2000ng/ml。

6.动脉血气分析（未吸氧）：pH 7.47，PaO₂ 61.7mmHg，PaCO₂ 35.3mmHg。

7.全腹CT：（2013年7月15日，图1）双肺下叶少许斑片影、双侧胸腔少量积液，肝右叶胆管结石，胆囊炎，脾增大，少量腹水，上腹部肠系膜周围可见少许渗出。

图1 全腹CT

六、临床分析

患者女性，既往健康，急性起病，病史仅一周，以发热、恶心呕吐为主要表现，伴有淋巴结肿大、血小板减少及少尿和胸腔积液表现。全身症状较重，入院后辅助检查提示多器官受累：白细胞和血小板减少；肝功转氨酶升高；蛋白尿；Ⅰ型呼吸衰竭；凝血指标提示APTT轻度延长、D-二聚体明显升高、纤维蛋白原下降；以上检查结果提示短期发病后多系统受累。病因分析如下：

1.该患者在当地医院就诊曾应用“喜炎平”等中药静脉滴注治疗，是否存在“喜炎平”过敏反应，进一步启动“系统性炎症反应”导致严重得多器官损害呢?国家药监局已经提示关注“喜炎平注射液引起严重过敏反应”的问题。但该患者停用“喜炎平”已经5天，症状呈持续性进行性加重，单纯用药物过敏反应难以解释。

2.发热患者，短时间伴有严重多器官受累症状，必须考虑到“急性传染病”可能。

（1）流感或相关病毒感染：由于当时当地无流行病学史，周围无类似病例，病程10余天仍无自限性趋势，且病情越来越重，故流感病毒感染可能性不大。

（2）伤寒：典型病例以持续发热、相对缓脉、神情淡漠、脾大、玫瑰疹和血白细胞减少等为特征，该患者发热伴明显的消化道症状，精神萎靡、累及多器官系统，故行肥达试验、便培养等检查。

（3）流行性出血热：是由汉坦病毒引起的急性、地方性、自然疫源性传染病。病情危急，并发症多，病死率高。其主要病理变化是全身广泛性的小血管和毛细血管的损害。临床上以发热、出血、肾脏损害为三大主症，典型病例表现为五期经过，即发热期、低血压休克期、少尿期、多尿期和恢复期。该患者生活在海边丘陵地区，居住平房，生活环境有接触老鼠可能，虽无明显皮肤黏膜出血表现，但发热的同时有血小板减少的突出表现，同时也伴有肾脏受累依据：尿蛋白阳性、入院时日尿量约200ml。尽管追述病史时患者否认直接接触老鼠，但上述临床表现仍需要高度疑诊流行性出血热。

综上考虑：流行性出血热可能性大，应当行流行性出血热抗体检查。