患者男性，29岁，于2013年3月5日入院。

一、主诉

发热12天。

二、病史询问

（一）初步诊断思路及问诊目的

患者男性，年龄相对较轻，近半月出现发热，且有咽痛症状，按常见病优先考虑的原则应将感染性疾病放在首位。感染性疾病中又以呼吸道感染最常见，因此，问诊目的主要围绕感染性疾病的诱因（原因）、发热持续时间、热型、伴随症状、是否曾抗感染治疗及效果如何等问题展开，以寻找符合感染性疾病表现的证据。

（二）问诊主要内容及目的

1.发病前是否有诱因

下呼吸道感染或肺炎患者常有一定的诱发因素如着凉、误吸、劳累等。

2.是否有伴随症状

如细菌、毒素入血时可伴明显寒战；呼吸系统感染常有咳嗽、咳痰；泌尿系感染常有尿频、尿急、尿痛；消化系统疾病常有恶心呕吐；神经系统疾病常有头痛等症状。

3.热型

某些疾病有特殊热型，根据热型可以诊断，应仔细询问患者的体温变化。

4.入院前诊治情况，效果如何

通过了解院外抗感染治疗的情况来判断疾病性质，并进一步分析药物的选择是否合理，为下一步治疗以及合理用药提供依据。

5.既往有何种疾病

某些慢性呼吸系统疾病发病可能是隐袭性的，在发病过程中有急性加重，如肺结核。其他系统如自身免疫性疾病，慢性阑尾炎、肛周脓肿等急性发作期可表现为发热。

6.是否畏光、四肢关节的红、肿、痛；是否有口干、眼干、鼻干；是否有出血倾向；体重是否有变化。

明确有无非感染性发热，如风湿免疫性疾病、血液系统疾病、恶性肿瘤等。

7.何种职业，是否有流行病学接触史、冶游史、不洁注射史。

某些传染性疾病如布氏杆菌病、急性病毒性肝炎、人类免疫缺陷病毒感染等可表现发热。

（三）问诊结果及临床分析

患者为会计，既往身体健康。发病前1月曾前往泰国旅游，同行人员无类似表现。否认冶游史，否认不洁注射史，否认牛羊接触史，否认禽类接触史，否认生食水产品史，否认类似患者接触史。发病前4天其女儿发热、咳嗽，现痊愈。本次发病前1天午夜前往机场接机，自觉受凉，后出现畏寒，发热，体温最高39.0℃，多于午后出现，无寒战，无咳嗽、咳痰，咽痛，无流涕。曾自服“清开灵、布洛芬”3天，仍发热，后口服“罗红霉素”3天（具体药量不详），静脉滴注“左氧氟沙星”4天，0.6g，每日1次，仍发热，遂来诊。病来无胸闷气短，无尿路刺激症状，无腹痛、腹泻，体温升高时头痛、肌肉酸痛，热退后消失。无头晕，无恶心呕吐。

通过问诊可明确患者既往无呼吸系统疾病，无流行病学接触史；本次发病有受凉这一诱因，后出现发热、畏寒、咽痛，这符合感染性疾病的特点。应在体格检查时重点注意咽部查体、肺部听诊是否存在啰音，并通过实验室检查和影像学检查寻找感染的证据。

评价：这是初次病史采集，由于患者发热时间较长，因此询问比较详细，看似无明显漏洞。患者受凉后发热，唯一伴随症状为咽痛，呼吸系统感染可能性最大，但患者发热时间似乎过长，应用药物效果不佳，是治疗措施不得当，还是有其他隐源性发热因素？这在我们心中留下疑问。

三、体格检查

（一）重点检查内容和目的

患者发热之前有受凉史，之后出现发热、咽痛，考虑上呼吸道感染的可能性最大。因此在对患者进行系统地、全面地检查的同时应重点注意准确测量体温，观察咽部和肺部体征，尤其是啰音。同时也应注意有无其他系统感染，注意神经系统、消化系统等查体。

（二）体格检查结果及临床分析

体温37.5℃，呼吸18次/分，脉搏76次/分，血压120/70mmHg。神志清楚，呼吸平稳，自主体位。周身皮肤未见皮疹、出血点及破溃，浅表淋巴结未触及。口唇无发绀，咽赤，左侧扁桃体Ⅰ度肿大，无脓苔，咽后壁可见淋巴滤泡，颈软，气管居中，胸廓对称，双侧呼吸运动一致，双肺叩诊呈清音，双肺听诊呼吸音粗，未闻及干湿啰音。心音纯，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹软，无压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，肝区无叩痛，双肾区无叩痛，双下肢无水肿，四肢关节无红肿。

体温37.5℃，咽赤，左扁桃体略大，咽后壁可见淋巴滤泡，体格检查结果与问诊后初步考虑呼吸系统感染的思路相吻合。心脏、腹部、神经系统未见异常，不支持胆系、神经系统、泌尿系、胃肠道感染。进一步实验室和影像学检查的主要目的是明确病变部位、病原学，并判断病情，为治疗方案提供依据。

评价：病史中患者受凉后发热、咽痛，查体见咽红、扁桃体肿大、咽后壁淋巴滤泡，这都提示此次发病是急性的、感染性的，但这些信息都是非特异性的，对疾病诊断及病原体判断都没能提供有力的证据，体格检查未发现其他系统感染或可引起发热的其他疾病证据。

四、实验室和影像学检查

（一）初步检查内容及目的

1.血常规、C-反应蛋白、血沉：进一步证实感染性疾病。

2.血清肺炎支原体、军团菌、病毒抗体检查：明确病原。

3.痰菌涂片、痰菌培养：明确病原。

4.肝功能、肾功能：评价病情。

5.胸部影像学、心脏彩超、肝胆脾胰彩超：明确诊断并了解病变部位和范围。

（二）检查结果及临床分析

2013-03-06（入院第二天），相关结果回报：

1.血常规：白细胞计数5.76×10⁹/L，中性粒细胞百分比44.6%，淋巴细胞百分比48.8%（20%～40%），血小板计数184×10⁹/L，异型淋巴细胞：阴性。

2.超敏C-反应蛋白＞5.0mg/L，常规C-反应蛋白15.4mg/L，血沉：正常范围。

3.尿常规、便常规正常。

4.痰结核菌涂片：阴性。肺炎支原体抗体IgM：1∶160阳性。肝炎八项：HBsAb阳性，余阴性。

5.肝功能：丙氨酸氨基转移酶152.9U/L，天门冬氨酸氨基转移酶96.8U/L，余正常。肾功能正常。

6.胸部CT：左肺上叶下舌段可见斑片状磨玻璃影（图1），肝胆脾胰彩超：脾大（脾肋间厚约4.5cm，肋间长15.4cm），胆囊壁毛糙。

图1 胸部CT

重要的检查结果有五项：①末梢血淋巴细胞百分比增高；②胸部CT示左肺上叶磨玻璃影；③肝功能异常，以酶系升高为主；④脾大；⑤肺炎支原体抗体IgM 1∶160阳性。结合患者的病史和体格检查结果，进一步支持感染性疾病——社区获得性肺炎（CAP）的诊断，目前病原学考虑肺炎支原体感染。

但有些疑问需要进一步解决：①患者诊断社区获得性肺炎，致病菌为肺炎支原体，院外应用“罗红霉素、左氧氟沙星”，这些都是针对不典型致病菌的药物，但患者仍有发热，原因何在？病原体耐药？治疗不规范？合并其他疾病？混合感染？②淋巴细胞比例升高，单纯用支原体感染解释不通，是否存在混合感染？或药物性淋巴细胞升高？③患者肝功能异常、脾脏增大原因不清，是肺炎支原体感染的肺外表现？药物性？感染性？血液系统疾病？④患者胸部影像学改变与发热程度似乎不符，如此小斑片影能否引起持久发热？或院外抗感染治疗有效？

进一步的处理应是：①立即选择合适的抗感染药物进行治疗，其目的有二，首先是治疗感染，其次是通过治疗明确或修正诊断；②进一步检查明确肝功能异常、脾大原因；③明确淋巴细胞比例升高原因。

五、目前诊断

肺炎、急性肝损伤