患者男性，63岁，于2009年7月22日入院。

一、主诉

咳嗽、咳痰半个月。

二、病史询问

（一）初步诊断思路及问诊目的

患者为老年男性，咳嗽，咳痰症状出现仅半个月，按照常见病优先考虑的原则应将呼吸道感染性疾病放在首位。因此，问诊的主要目的围绕患者起病的诱因，有无常见的疲劳、受凉、醉酒、病毒感染等感染性疾病的诱因；发病时主要症状及特点，如咳嗽、咳痰的性质、痰量、颜色等情况；伴随症状的情况，有无发热、畏寒、寒战、盗汗、胸痛等；目前的诊疗经过和治疗效果，详细询问具体的药物和疗程；以及患者既往有何种疾病、职业及嗜好、过敏史、接触史等一般情况。

（二）问诊结果及临床分析

患者现已退休，无不良嗜好史。既往身体健康，无呼吸系统和其他系统的疾病史，无外伤和手术史。半个月前无明显诱因出现咳嗽、咳白色泡沫痰，量较多，痰液稀薄，易咳出，无发热，无胸痛，无咯血，未用药治疗，外院行胸部X线检查发现左肺团块影（未带来影像学资料），为明确诊治来诊。

通过问诊可明确，患者既往无呼吸系统疾病，本次发病出现咳嗽、咳痰，外院胸部X线发现左肺团块影。通过病史询问考虑患者可能为社区获得性肺炎、肺部恶性肿瘤或肺结核等常见病。

评价：该患者病程短，有呼吸道感染表现，按照常见病多发病优先考虑社区获得性感染等疾病无异议，特别是通过病史的询问，未发现有特殊的病史、接触史，这为以后的诊疗过程中所经历的曲折埋下伏笔。

三、体格检查

（一）重点检查内容及目的

患者的主要临床症状为呼吸道症状，胸部X线显示左肺病变，因此在对患者进行系统、全面检查的同时，应重点注意患者的肺部体征，如呼吸音增强还是减弱，干湿啰音的分布。考虑到患者为老年男性，不除外恶性肿瘤，体检时不要遗漏浅表淋巴结的检查。

（二）体格检查结果及思维提示

体格检查结果：体温36.5℃，呼吸20次/分，脉搏80次/分，血压125/85mmHg。神志清楚，自主体位，口唇无发绀，浅表淋巴结未触及，气管居中，无三凹征。胸廓对称，双侧呼吸运动度对称，双肺叩诊呈清音，双肺听诊呼吸音粗，未闻及干湿啰音及胸膜摩擦音。心界不大，心音有力，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹部、四肢、神经等系统检查无异常。

患者为老年男性，无明显诱因出现呼吸道症状，胸部查体未见明显阳性体征，虽无明显发热，但老年人肺部感染有时影像学改变与临床症状不平行。进一步的实验室和辅助检查诊断尤为重要，主要针对痰的细菌学和细胞学检查，以及胸部的影像学进行检查，必要时行支气管镜检查，为诊断提供依据。

评价：本患者在临床表现上无特异性，咳嗽、咳白色泡沫痰，量较多，痰液稀薄，易咳出，无发热，几乎是所有呼吸系统疾病共有的症状。本患者目前的症状体征，无脓性痰，白细胞不高，不支持常见的感染性疾病；要注意肿瘤、真菌及少见的肺部疾病；此外，肺隐球菌病以及某些少见临床表现如上腔静脉阻塞、Pancoast综合征、Horner综合征等，通过系统查体均未见明显阳性体征，但进一步影像学检查、实验室及病理学检查对于该患者的诊治非常重要。

四、实验室和辅助检查

（一）初步检查内容和目的

1.血常规：明确是否存在感染性疾病。

2.痰培养及药敏，痰涂片抗酸杆菌检测：明确病原体。

3.痰脱落细胞学检查及肿瘤标志物：除外肺部恶性肿瘤。

4.影像学检查（胸部CT）：以进一步了解肺部病变的部位、范围以及病变的特点。

（二）检查结果及思维提示临床分析

1.血常规：白细胞计数8.9×10⁹/L，淋巴细胞百分比73.6%，淋巴细胞百分比19.2%。

2.痰一般细菌培养及鉴定：结果待回报。

3.痰查抗酸杆菌：阴性。

4.胸部CT：左肺上叶舌段内见团块状密度增高影，周围有毛刺，呈支气管截断征，伴斑片状渗出影，纵隔内见淋巴结肿大（图1）。

图1 胸部CT

（三）重要的检查结果

1.末梢血白细胞计数不高、中性粒细胞百分比升高。

2.胸部影像学提示左肺上叶见团块状高密度影，边缘有毛刺，呈支气管截断征，伴纵隔淋巴结肿大。其中最具有提示意义的就是影像学所见。结合其症状、体征及辅助检查结果，高度怀疑肺部恶性肿瘤伴纵隔淋巴结转移、阻塞性肺炎可能性大，可通过纤维支气管镜直接取病理以明确病变性质。