患者男性，59岁，于2008年4月22日入院。

一、主诉

体检发现肺部阴影3天（图1 A肺窗，B纵隔窗）。

图1 肺部检查

A肺窗，B纵隔窗

二、病史询问

（一）初步诊断思路及问诊目的

患者为中年男性，体检时胸部CT发现肺部异常。由于患者无明显的临床症状，因此胸部影像特点成为我们分析疾病的首要切入点。通过阅片发现，患者的肺部病灶主要表现为双肺多发的结节影，结节大小不一，分布于中上肺野近胸膜处，密度较高，且较均匀。针对上述影像学表现，可能的病因既可以是肺部感染性疾病（细菌、结核、曲霉菌病等），也可以是非感染性疾病（肿瘤、结节病、风湿性疾病等系统性疾病的肺部表现）。因此在问诊时除了注重肺部疾病所导致的呼吸系统症状的同时，还要兼顾系统性疾病的全身表现。而判断感染和非感染也正是我们首先需要考虑的问题。

（二）问诊主要内容及目的

1.是否存在感染迹象？

对于免疫功能正常的患者，下呼吸道感染常出现一定的感染征象，如发热、咳嗽、咳黄痰、盗汗等等。因此在考虑感染性疾病时，这些问诊内容必不可少。

2.是否伴有其他肺部症状？

胸痛、咯血及呼吸困难也是呼吸系统疾病的常见表现。肺源性胸痛往往是胸膜受累的表现，咯血则既可见于细菌、结核、真菌的感染，也可见于肺栓塞、肺癌、血管炎等非感染性疾病，可伴或不伴呼吸困难。该患者病变靠近胸膜，易出现上述临床表现，因此问诊时也应予以重视。

3.入院前是否应用了抗生素或其他药物？什么药？效果如何？

抗生素或其他的药物（如糖皮质激素）的应用往往会干扰感染性疾病的临床表现，甚至某些药物可直接导致药物性肺病。笔者曾经见过由于服用中药而引起的血性乳糜胸的患者。因此详细询问用药史不仅对于病因的判断有益，而且有利于合理选择进一步的治疗策略。

4.是否存在系统性疾病的全身表现？

如前所述，对于双肺多发的结节影，尤其是缺乏典型感染迹象的患者，系统性疾病往往是不可忽视的病因，如结节病、血管炎、淀粉样变性等。结节病往往伴有皮肤、眼、中枢神经系统等部位受累的症状，而血管炎易出现上呼吸道、肾脏、关节等受累的表现。因此，在问诊时亦不能忽视这些内容。

5.是否有基础疾病，或存在免疫妥协状态？

伴有基础疾病时，尤其是免疫低下的患者，往往容易成为某些病原体的易感人群，如糖尿病患者易感染肺结核。由于免疫缺陷的患者感染后常缺乏典型的临床表现。因此，对于怀疑感染性疾病的患者一定要评估其免疫功能以及免疫缺陷的程度。

6.是否存在职业相关性？

诸多呼吸系统疾病与职业相关，其中不乏隐匿起病者（如外源性过敏性肺泡炎、矽肺等）。因此，环境因素是呼吸系统疾病问诊时的重要内容，且要详细追问具体的职业和环境。

（三）问诊结果及临床分析

患者为干部，主要从事办公室工作，无特殊职业或环境接触史。有糖尿病病史3年，平素血糖控制尚可，无慢性呼吸系统疾病。发病前无明确诱因，此前略有干咳，未介意。无发热及黄痰，无明显乏力及盗汗，无胸痛、咯血及呼吸困难，无皮疹，无关节肿痛，无肉眼可见血尿，无眼部及中枢神经系统受累表现。近期未应用过药物。

通过问诊可明确，患者既往有糖尿病基础疾病，无特殊环境因素。近来略有干咳，此外无其他特异表现。总体来说该患者缺乏特异临床症状。

评价：对于仅有肺部影像异常而缺乏特异临床表现的患者，我们在分析疾病时，往往会以影像学特点作为分析病因的切入点。这就要求我们在仔细阅读影像的基础上，进行全面的分析，进而从问诊的阶段就开始进行鉴别诊断。这既需要扎实的影像阅读能力，又要全面掌握呼吸系统疾病的知识，在此基础上进行合理的分析，二者缺一不可。

三、体格检查

（一）重点检查内容和目的

对于双肺多发的结节病灶，往往缺乏肺部体征，在对该患者进行体格检查时，更应将重点放在肺外体征上。因此，对于这样的患者，体检一定要做到详细而全面。

（二）体格检查结果及临床分析

体温36.2℃，呼吸14次/分，脉搏76次/分，血压124/80mmHg。神志清楚，呼吸平稳，自主体位。口唇无发绀，气管居中，无三凹征。胸廓对称，双侧呼吸运动一致，双肺叩诊呈清音。双肺听诊未闻及干湿啰音。心界不大，心音纯，律齐，未闻及奔马律和各瓣膜区杂音。腹部、四肢、皮肤、神经等系统检查未见异常。

体格检查结果与问诊结果类似，即缺乏特异体征。经过问诊和查体后，总的印象是轻微的临床表现与明显的影像学异常相对立。由于缺乏特异的临床表现，此时影像学特点将再次成为分析病因、制定下一步诊查策略的出发点。对于以双肺多发结节为主要特点的疾病，我们按感染与非感染可以大致分为两大类。

感染性：①细菌，尤其是革兰阳性球菌的血行感染；②结核分枝杆菌；③真菌，多见于曲霉菌感染；④非典型病原体，少数军团菌感染患者肺部可以表现为球形病灶；⑤其他少见病原体感染。

非感染性：①肿瘤，主要指转移瘤或淋巴系统增殖性疾病；②血管炎，多为ANCA相关性血管炎，如Wegener肉芽肿，肺嗜酸粒细胞性肉芽肿；③类风湿性结节或类风湿尘肺（Caplan综合征）；④结节病；⑤机化性肺炎。

针对上述可能的病因，进行相应的实验室检查，以明确诊断。

四、实验室和影像学检查

（一）初步检查内容及目的

1.血常规、C-反应蛋白、血沉：进一步证实感染性疾病。

2.血清支原体、衣原体、军团菌、痰结核杆菌、PPD：明确病原。

3.痰菌涂片、痰菌培养、真菌抗原：明确病原。

4.血糖、糖化血红蛋白：了解血糖控制情况。

5.T细胞亚群：评价免疫功能。

6.肿瘤标志物：发现肿瘤迹象。

7.尿常规、肝肾功、ANCA、类风湿因子，风湿病抗体系列：是否存在风湿性疾病。

8.血SACE、血钙、尿钙、支气管肺泡灌洗：是否符合结节病或发现其他疾病的征象。

（二）检查结果及临床分析

除PPD为15mm×17mm之外，其他检查结果均未见异常，在此不再逐一描述。

结合实验室检查结果，对前述的可能病因进行逐一分析：首先，对于感染性疾病，除结核菌感染外，不论是细菌还是曲霉菌或军团菌的感染，在免疫功能正常的患者往往会表现出感染的征象。而该患者缺乏临床表现，实验室检查也无相应的证据，因此可基本排除。其次，对于非感染性疾病，不论是转移瘤还是淋巴瘤，患者多会呈现较为明显的消耗迹象，临床表现难以如此“逍遥”。而临床检查亦未发现风湿性疾病的实验室证据以及多系统受累的迹象，血SACE、血钙、尿钙、PPD及支气管肺泡灌洗亦不符合结节病的临床特点。

由于上述检查难以明确诊断，需要进一步的病理学诊断方法。为此，我们给患者进行了经皮穿刺肺活检。病灶肺活检病理结果显示：淋巴细胞、中性粒细胞及浆细胞浸润，纤维组织增生，符合肉芽肿改变。显然病理结果帮助我们排除细菌感染、肿瘤等恶性疾病。此时，肺结核成为我们首要怀疑的对象，原因如下：①中年患者有结核病的好发因素——糖尿病；②临床症状轻微；③PPD15mm×17mm，胸部影像学特点可见于结核感染；④病理提示为肉芽肿性改变；⑤未见其他肉芽肿性疾病的临床证据。经结核病院会诊，同意给予诊断性抗结核治疗。

评价：显然，对本病例而言，肺结核的诊断依据并不充分：病理没有发现抗酸杆菌，未见到特征性的病理改变，至少到目前为止我们不能完全除外其他的肉芽肿性疾病，如血管炎、结节病及机化性肺炎等。但考虑到结核病是常见的肺部疾病，穿刺组织较小故难以发现特征性病理改变，同时患者病情相对较轻，有充足的时间观察临床进展情况，而最重要的是，与糖皮质激素相比，很显然抗结核治疗要安全得多。因此，此时选择诊断性抗结核治疗是合理的。