男性患者，38岁，于2013年1月21日入院。

一、主诉

咳嗽、乏力、盗汗1个月，发热1周。

二、病史询问

（一）初步诊断思路及问诊目的

患者中年男性，既往体健，本次出现咳嗽、气短等呼吸道症状，伴随乏力、盗汗等全身中毒症状，并在后期出现发热，按照诊断时首先考虑常见病的原则应将呼吸系统感染性疾病放在首位。因此，问诊时应主要围绕发病诱因、起病情况（起病缓急）、发病时的主要症状及特点、伴随症状，诊疗情况及疗效，发病以来一般状况（饮食、睡眠、二便、精神体力）等问题展开，并兼顾重要鉴别疾病的临床表现，仔细询问既往史及个人史，以寻找符合感染性疾病表现的证据。

（二）问诊主要内容及目的

1.发病诱因

下呼吸道感染患者常有一定的诱发因素，如受凉后继发于上呼吸道感染或劳累等因素所致抵抗力低下；而醉酒后的误吸可导致吸入性肺炎。

2.起病缓急

发病时起病的缓急可以提示急、慢性感染。

3.主要症状及伴随症状

咳嗽是否伴有咳痰，痰液的颜色、性状，是否有咯血等，如咳黄痰、脓臭痰是细菌感染的重要依据；乏力、盗汗的具体情况，是否是真的“盗汗”，如有明确乏力、盗汗，通常考虑为全身中毒症状，需注意特殊病原体如结核分枝杆菌的感染；发病初期是否测了体温，以明确发病初期是无发热还是温度不高未引起注意而未测体温。

4.伴随症状

是否有胸闷气短、呼吸困难，是否有腹痛腹泻、头晕头痛、尿频尿急尿痛等伴随症状，以除外其他系统感染性疾病。

5.入院前诊治情况

入院前是否于外院就诊，做了什么检查？应用了何种药物？效果如何？是否应用了抗生素？什么药？疗效如何？通过了解入院前诊治情况进一步为诊断提供依据，并根据已有的检查结果排除一些疾病；根据药物选择及疗效进一步考虑感染性疾病的可能性，并分析药物选择是否合理。

6.发病以来的一般情况

饮食、睡眠、精神体力状态，二便情况，体重改变情况等。近期内出现消瘦具有一定提示作用。

7.既往史及个人史

既往有何种疾病，是否有呼吸系统症状？某些慢性呼吸系统疾病发病可能是隐袭性的，在过程中急性加重如肺结核。仔细询问既往疾病史、手术外伤史，是否有传染病，是否有吸烟史、饮酒史，有无药物过敏等都对诊断具有提示作用。例如本患者有乏力、盗汗，应仔细询问既往是否有结核病史，是否有贫血等病史。

（三）问诊结果及临床分析

患者中年男性，无业人员，既往体健，否认呼吸系统疾病，否认结核病史，否认贫血病史。吸烟史约20包/年，未戒；饮酒史约20年，平均每天250ml（白酒），未戒。本次发病前无明确诱因，发病初期表现为咳嗽，无痰，无咯血，偶有气短，无呼吸困难，咳嗽时轻时重，夜间及平卧时加重，伴乏力，盗汗，当时未在意，未予诊治。入院1周前出现发热，体温最高39℃，无寒战，当时就诊于“胸科医院”，诊断为“肺炎”，并静脉滴注头孢吡肟7天，第3天体温降至37.2℃，之后再次出现发热，体温最高38.5℃，无寒战，仍有咳嗽、气短，伴乏力、盗汗，为进一步诊治来我院门诊。发病以来饮食、睡眠尚可，精神可，体力欠佳，二便如常，近期体重较前无明显减低。

通过问诊可明确，患者既往无呼吸系统疾病，本次发病先表现为干咳，伴乏力、盗汗，后出现发热，符合呼吸系统感染性疾病的特点，应在体格检查时重点注意肺部听诊是否存在啰音，并通过实验室检查和影像学检查寻找感染的证据。

评价：初次病史采集，对问诊所得内容进行的临床分析基本符合情理。患者主要表现为咳嗽、发热，因此首先考虑呼吸道感染性疾病。就诊于外院诊断为“肺炎”，并经系统抗感染治疗：静脉滴注头孢吡肟2.0g，每12小时1次，持续7天；口服罗红霉素0.5g，每日1次，持续7天。患者体温一度降至正常，之后再次出现发热。治疗效果不佳，病程迁延，主要考虑治疗未能有效覆盖病原体。病史采集相对全面，但对患者个人史了解不透彻，对于患者乏力、盗汗，体重减轻，在了解患者无结核病史后未再仔细询问，没能做到“刨根问底”，对于诊断思路具有重要导向作用的信息在初次采集病史时未能获取。

三、体格检查

（一）重点检查内容和目的

患者病程迁延，考虑患者呼吸系统慢性感染的可能性最大，因此在对患者进行系统、全面查体的同时，应重点注意准确测量体温和肺部体征，尤其是肺部啰音的听诊。

（二）体格检查结果及临床分析

体格检查：体温38.6℃，呼吸19次/分，脉搏88次/分，血压130/80mmHg。神志清楚，呼吸平稳，自主体位；双侧锁骨上窝可触及多个肿大的淋巴结，皮肤及巩膜无黄染，结膜无苍白，口唇无发绀；气管居中，无三凹征；胸廓对称，呼吸平稳规律，双肺叩诊呈清音，双肺听诊可闻及散在湿啰音，以双下肺为著；心界不大，心率88次/分，律齐，心音纯，各瓣膜听诊区未闻及杂音；腹软，无压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及；双下肢无水肿；神经系统查体未见阳性体征。

体格检查结果与问诊后初步考虑呼吸系统感染性疾病的思路相吻合。体温38.6℃，肺部闻及小水泡音提示有肺部感染。心脏查体未见异常，不支持心源性疾病。未见贫血貌，暂不支持贫血。诊断思路正确，进一步完善实验室和影像学检查，以明确病变部位、病原学，根据病原学结果选择敏感抗生素，判断病情，为诊断和治疗方案提供依据。

评价：查体全面、仔细，对于查体所得“双侧锁骨上窝可触及多个肿大的淋巴结”，并未引起足够重视，当时只考虑为感染所致，为呼吸道感染性疾病诊断提供依据，而没有就此继续追问下去。

四、实验室和影像学检查

（一）初步检查内容及目的

1.血常规、尿常规：判断是否为感染性疾病。

2.血清支原体、衣原体、军团菌，呼吸道病毒抗体测定，血培养：明确病原。

3.痰细菌涂片、细菌培养；真菌涂片；结核分枝杆菌染色；结核菌素试验；结核抗体等：明确病原。

4.胸部影像学：明确诊断并了解病变情况和范围。

5.胸水化验：明确胸腔积液性质，判断是渗出液还是漏出液，完善结核分枝杆菌染色及结核抗体化验。

6.其他：血清变应原测定，肝、肾功，血气分析，肺功能测定，心脏、肝胆脾彩超等：了解病情严重程度及其他脏器功能。

（二）检查结果及临床分析

1.血常规：白细胞计数10.1×10⁹/L，中性粒细胞百分比83%，淋巴细胞百分比15%，血红蛋白135g/L，血小板计数207×10⁹/L。尿常规正常。

2.血清支原体抗体、军团菌抗体、衣原体抗体阴性。结核菌素试验及结核抗体：阴性。

3.痰细菌培养：未见致病菌生长；痰真菌涂片阴性；痰查结核菌（连续3次）：阴性。

4.血清变应原检测阴性；总IgE＜100IU/L。

5.肝功、肾功、血脂、血糖正常。

6.HIV抗体阴性；梅毒螺旋体抗体阴性。

7.泌尿系、肝胆脾胰彩超未见异常。心脏结构及功能未见异常。

8.肺功能：肺通气功能下降，弥散功能下降，FVC、FEV₁均减低，FEV₁/FVC%正常，DL_CO： 74%预计值。

9.血气分析：PaO₂  62mmHg，PaCO₂  34mmHg，P_（A-a）O₂  41mmHg。

10.胸部影像学：双肺多发斑片影（图1）。

图1 胸部影像学

双肺多发斑片影

重要的检查结果有四项：①血常规：白细胞总数、中性粒细胞比率均略增高；②胸部影像学：胸部CT示双肺以肺门为中心对称的斑片影；③肺功能：FVC、FEV₁均减低，FEV₁/FVC%正常，DL_CO：74%预计值。④血气分析：PaO₂  62mmHg，PaCO₂  34mmHg，P_（A-a）O₂  41mmHg。

结合患者的病史和体格检查结果，目前仍考虑肺部感染性疾病——社区获得性肺炎（community acquired pneumonia，CAP）的诊断，但目前病原学尚不明确。患者发病以来曾静脉滴注过四代头孢（头孢吡肟）7天，仍有咳嗽、气短，体温一度降至正常，但后来再次出现发热，考虑抗生素可能未完全覆盖病原体。双肺多发斑片影累及多肺叶并影响到气体交换，因此患者仍有气短。进一步的处理应是立即选择合适的抗感染药物进行治疗，其目的有二：①治疗感染；②通过治疗明确或修正诊断。