患者男性，39岁，于2013年2月13日入院。

一、主诉

咳嗽、咳痰2周，伴发热1周。

二、病史询问

（一）初步诊断思路及问诊目的

患者为中年男性，病程较短，以呼吸道症状及发热为主症，应首先考虑呼吸道感染性疾病。因此，问诊目的主要围绕感染性疾病的诱因（原因）、发病时主要症状及特点、伴随症状，是否曾抗感染治疗及效果如何等问题展开，并兼顾重要鉴别疾病的临床表现，以寻找符合感染性疾病表现的证据。

（二）问诊结果及临床分析

患者为农民。2周前无明显诱因出现咳嗽，咳痰，黄痰，痰中带血丝，伴活动后呼吸困难，体力活动轻度受限。1周前出现发热，体温波动在37～38.5℃之间。规律应用阿奇霉素和头孢呋辛抗感染治疗1周，疗效不佳。上述症状日趋加重遂来诊。既往2个月前明确诊断为“皮肌炎”，给予静脉激素冲击治疗，现口服甲泼尼龙片每天30mg；诊断“2型糖尿病”2个月，现应用甘舒霖（早24U，晚14U）皮下注射，未系统监测血糖。

通过问诊可明确，患者症状以咳嗽，咳黄痰，并伴有发热为主，符合感染性疾病的特点，应在体格检查时重点注意肺部听诊是否存在啰音，并通过实验室检查和影像学检查寻找感染的证据。但应注意患者有皮肌炎，应用激素2个月病史，且患有糖尿病。应注意分析与本次发病的关系。

评析：本次问诊主要集中在呼吸系统症状及发热，首先考虑肺部感染也合情合理，但忽略了患者病史复杂，皮肌炎及应用激素病史说明患者处于免疫紊乱和抑制状态，糖尿病病史也是复杂感染的常见诱因。结合患者规律应用阿奇霉素和头孢呋辛抗感染治疗1周，疗效不佳，应警惕本病例可能是复杂感染的情况。

三、体格检查

（一）重点检查内容和目的

考虑患者呼吸系统感染的可能性最大，因此在对患者进行系统地、全面地检查同时，应重点注意准确测量体温和肺部体征，尤其是啰音。同时，为除外心源性呼吸困难，对心脏大小，是否有心脏杂音和奔马律及啰音是否分布在双肺底等亦应格外注意。

（二）体格检查结果及临床分析

体温38.2℃，呼吸20次/分，脉搏92次/分，血压130/80mmHg。神志清楚，呼吸稍促，自主体位。满月脸，口唇无发绀，气管居中，无三凹征。胸廓对称，水牛背，双侧呼吸运动一致，双肺叩诊呈清音。双肺听诊散在少量湿啰音。心界不大，心音纯，律齐，未闻及奔马律和各瓣膜区杂音。腹部、四肢、神经等系统检查未见异常。

体格检查结果与问诊后初步考虑呼吸系统感染的思路相吻合。体温38.2℃，肺部湿啰音提示有感染。心脏检查未见异常，不支持心源性疾病。满月脸，水牛背为长期应用激素的表现。进一步实验室和影像学检查的主要目的是明确病变部位、病原学，并判断病情，以为治疗方案提供依据。

四、实验室和影像学检查

（一）初步检查内容及目的

1.血常规、C-反应蛋白、血沉：进一步证实感染性疾病。

2.血清支原体、衣原体、军团菌、病毒抗体检查：明确病原。1，3-β-D-葡聚糖检测（G试验），血清半乳甘露聚糖检测（GM试验）：排除真菌感染。

3.痰菌涂片、痰菌培养：明确病原。

4.动脉血气分析：评价病情。

5.胸部影像学：明确诊断并了解病变部位和范围。

6.病理学检查：视影像学和病情需要而定。

（二）检查结果及临床分析

1.血常规：白细胞计数12.4×10⁹/L，中性粒细胞百分比80%。

2.C-反应蛋白、血沉，动脉血气分析，血清支原体、衣原体、军团菌、病毒抗体均在正常范围。

3.G试验（2012年2月15日）55.3pg/ml，GM试验1.6（＞0.5为阳性）。

4.痰涂片见大量G^－杆菌和少量G⁺球菌。痰菌培养：两次痰培养出曲霉菌，半定量为（++）。

5.胸部影像学：胸部CT（2012年2月13日）发现双肺多发片状影，部分见空洞形成（图1 A肺窗，B纵隔窗）。

图1 胸部CT（2012年2月13日）

A肺窗，B纵隔窗

6.病理学检查：建议患者行纤维支气管镜或经皮肺穿刺活检，但患者拒绝。

重要的检查结果有三项：①两次痰培养出曲霉菌，半定量为（++）；②胸部影像学示双肺多发浸润影；③G试验及GM试验阳性。结合患者的皮肌炎应用激素病史和糖尿病史，考虑拟诊为侵袭性肺部曲菌、皮肌炎、2型糖尿病。