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已收藏患者男性，55岁，于2012年4月8日入院。
一、主诉
阵发性喘息30余年，加重伴咳嗽、咳黄痰20余天。
二、病史询问
患者于30年前无明显诱因出现喘息，咳嗽、咳痰，多为白色泡沫样，偶有黄痰，曾在当地医院诊治，诊断为“支气管哮喘”，之后上述症状反复发作，自行口服或静脉滴注抗生素、激素及平喘药（具体药名和剂量不详）后好转即停药，未系统治疗。本次发病前在河沙场现场工作，未感受凉和不适。病初干咳，时有轻度活动后气短，未介意。一周后逐渐出现咳嗽伴咳黄色黏痰，量多，不易咳出，入院前两天出现痰中带血，呼吸困难加重，端坐呼吸，伴大汗，有发热，体温最高可达39.5℃，于当地医院诊治，给予抗感染（先后应用阿莫西林-舒巴坦、头孢哌酮-舒巴坦钠、亚胺培南、利奈唑胺，具体用量、疗程不详）、平喘（茶碱、甲泼尼龙、布地奈德雾化吸入等）等治疗15天后，上述症状缓解不明显，且日趋加重遂转入我院。既往：高血压病史8年，血压最高达210/110mmHg，口服拜新同、美托洛尔等，血压控制尚可；患者为个体商人，从事河沙的生意10余年。否认吸烟及酗酒史。家族史无特殊记载。
三、体格检查
体温38.5℃，呼吸30次/分，脉搏140次/分，血压177/120mmHg。神志清楚，急性病容，端坐位，呼吸困难明显。颜面、口唇及指端发绀，气管居中，无三凹征。胸廓对称，双侧呼吸运动对称，节律规整，双肺语颤稍减弱，肺肝界位于右侧锁骨中线第7肋间，双肺叩诊呈过清音，双肺部听诊可闻及广泛干湿性啰音，未闻及胸膜摩擦音。心界不大，心率140次/分，律整，未闻及奔马律和各瓣膜区杂音。腹部、四肢、神经等系统检查未见异常。
四、实验室和影像学检查
1.血常规（2012年3月28日）：白细胞计数22.4×109/L，中性粒细胞百分比90.2%，淋巴细胞百分比2.8%，单核细胞百分比7%，红细胞计数4.97×1012/L，血红蛋白160g/L，血小板计数250×109/L。血常规（2012年4月5日）：白细胞计数16.0×109/L，中性粒细胞百分比84.4%，淋巴细胞百分比8.7%，血小板计数340×109/L。
2.血清支原体、衣原体、军团菌、病毒抗体检查（2012年3月28日）：阴性。
3.痰菌培养（2012年3月29日，2012年3月30日）：未见细菌、真菌生长。
4.动脉血气分析（2012年3月28日）（中流量吸氧状态下）：pH 7.36，PaCO2 44mmHg，PaO2 63mmHg，HCO3- 24.9mmol/L，BE 0.9mmol/L。
5.胸部影像学：胸部CT（2012年3月26日）：双肺纹理增多紊乱，散在斑片状高密度影（图1 A肺窗，B纵隔窗）。胸部CT（2012年4月6日）：双肺中心性支气管扩张，双肺散在斑片状密度增高影，部分可见空洞，左肺部分含气不均（图2 A肺窗，B纵隔窗）。
图1 胸部CT（2012年3月26日）
A肺窗，B纵隔窗
图2 胸部CT（2012年4月6日）
A肺窗，B纵隔窗
6.DIC初筛试验（2012年3月28日）：D-二聚体3.10μg/ml（0～1.5μg/ml）。
7.免疫常规（2012年3月28日）：未见异常。
8.肺功能检查：重度喘息，无法配合肺功能检查；人血总IgE（+），过敏原检测报告：屋尘（+），鲑鱼、鲈鱼、鲤鱼（+）。
五、临床分析
患者既往支气管哮喘、高血压病病史，本次发病先为干咳，后出现黄痰、痰中带血、呼吸困难加重并伴发热，双肺听诊可闻及广泛干、湿啰音，颜面、口唇及指端发绀，结合胸部CT的双肺改变和实验室现有检查结果，在当地医院曾临床诊断为支气管哮喘急性发作（重度）合并肺炎、Ⅰ型呼吸衰竭，高血压病3级（极高危险组）。虽然给予积极抗感染药物、解痉止喘、改善通气进行治疗，但经过调整抗生素及激素剂量，治疗效果仍不理想，呼吸困难持续加重和高热，同时影像学进展迅速。
患者应用多种抗生素、糖皮质激素治疗15天，疗效不佳，需考虑以下几个问题：①是否存在心功能不全。患者有明确高血压病史，乏氧明显，血压居高不下，心脏后负荷增加，故呼吸困难不缓解可能与急性心功能不全有关，应积极给予氧疗、无创通气等治疗，同时给予降压、扩血管治疗，必要时可给予强心、利尿治疗。并进行心脏彩超、BNP等相关检查以明确；②是否存在肺栓塞。患者存在呼吸困难、痰中带血，外院实验室检查中D-二聚体3.10μg/ml，应复查D-二聚体，必要时进行肺动脉CTA；③是否存在难治性哮喘。激素抵抗，其他诱因未去除；④是否存在真菌感染。患者基础病为支气管哮喘，既往长期不合理不规范应用抗生素及糖皮质激素，且患者发病前有河沙接触，河沙中含有细菌、真菌等，当地医院对于此问题未予深究，而这恰恰是患者的一个重要的基础免疫状态和宿主因素、外界因素，尤其应警惕真菌感染，应进行真菌感染方面的相关筛查，如G试验、GM试验、支气管镜等；⑤是否存在泛耐药院内感染。患者于当地医院治疗15天，不排除泛耐药院内感染，应进行痰培养；⑥是否存在结核感染。抗感染治疗15天，疗效不佳，不排除结核感染，应进行T-SPOT.TB、支气管镜检查。
六、入院后补充辅助检查
1.G试验（2012年4月9日）：阴性。T-SOPT.TB（2012年4月9日）：阴性。DIC初筛试验（2012年4月9日）：D-二聚体3.90μg/ml，纤维蛋白（原）降解产物6.9mg/L。
2.痰菌培养（2012年4月9日，2012年4月10日）：未见细菌、真菌生长。
3.血清抗曲霉特异性IgE抗体（2012年4月9日）：（+）；血清总IgE浓度增高1100ng/ml。
4.心血管系统检查：心电图（2012年4月9日）：窦性心动过速，心电轴右偏，P波高尖。心脏彩超（2012年4月9日）：EF 53%，左室舒张功能早期减低，主动脉瓣少量反流，二尖瓣少量反流。BNP（2012年4月9日）：85.0pg/ml。
5.支气管镜检查（2012年4月9日）：镜下见气管隆嵴锐利，左下叶基底段支气管可见肉芽肿生长，其余肺各叶、段、亚段支气管通畅，气管及左右肺各支气管可见多处黏膜坏死（图3）。
6.支气管镜病理回报（2012年4月11日）：（右主支气管、左上叶、左下叶）支气管黏膜慢性炎症，有鳞状上皮化生及增生，伴有坏死，坏死组织内见大量真菌菌团（形态考虑为曲霉菌）（图4 HE×200）。
图3 支气管镜检查（2012年4月9日）
图4 支气管镜病理回报（2012年4月11日）
