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已收藏患者女性，72岁，于2011年9月21日入院。
一、主诉
发作性咳嗽、咳痰、喘息20年，再发伴发热4天。
二、病史询问
（一）初步诊断思路及问诊目的
患者为老年女性，有慢性咳嗽、咳痰、喘息的呼吸道症状病史。因此，问诊时应围绕主要症状及特点，有无诱发加重及缓解的因素，近期急性加重有无诱因，具体症状，相关的伴随症状，诊断及治疗经过，疗效如何，既往曾患何种疾病等问题进一步展开。
（二）问诊主要的内容及目的
1.病因。
是否感冒，是否着凉，是否劳累，是否接触变应原等。明确病因有利于疾病的诊断。
2.主要症状及特点。
咳嗽是发作性还是持续的？痰的性状及量的变化？有无诱发缓解和加重的因素？好发的季节？喘息的特点？是否受活动影响？有无夜间加重？以上症状进行性发展变化的情况？对主要症状及特点的详细询问便于对一些慢性呼吸系统疾病的鉴别诊断。
3.近期以上症状急性加重的情况。
近期急性加重有无诱因，急性加重的临床表现，咳嗽较平时是否剧烈，痰量是否增多，是否为脓性痰，是否在静息状态下即出现喘息症状。了解近期急性加重的情况，有利于指导治疗。
4.伴随症状。
是否有发热、咳痰带血、胸闷、尿少、消瘦、乏力、食欲减退。
5.诊治经过。
既往是否系统诊断和治疗，本次急性加重的诊治经过，应用何种抗生素、解痉平喘药物，治疗的时间，疗效怎么样。明确既往治疗情况对本次治疗有一定的指导意义。
6.其他病史。
是否有长期吸烟史，是否有职业性或环境有害物质接触史，有无相关疾病家族病史，有无食物、药物过敏史。
（三）问诊结果及临床分析
患者为老年女性，20年前出现发作性咳嗽、咳痰、喘息，多在接触刺激性气味及呼吸道感染后发作，上述症状反复发作，曾于当地医院明确诊断为“支气管哮喘”，经抗感染、解痉平喘对症治疗后好转。4天前感冒后，再度出现咳嗽、咳痰、喘息，起初咳白色黏痰，随后出现黄色黏痰，痰无异味，伴有发热，最高体温38℃，在当地诊所抗感染、解痉平喘治疗3天（具体药物不详），体温逐渐下降，但喘息加重，休息时即出现喘息，说话断续，遂就诊于我院，门诊以“支气管哮喘急性发作”为诊断收入院。患者病来无咯血，无胸痛，无心悸，饮食、睡眠差，二便正常，体重无明显变化。6年前行右乳腺癌手术，曾多次进行右乳腺癌放化疗，入院前1周再度行右乳腺癌放化疗，无吸烟史，无有害物质及粉尘接触史，无过敏史。
患者为老年女性，有发作性咳嗽、咳痰、喘息的慢性呼吸道症状病史，既往无心脏基础疾病的病史，考虑喘息发作主要是呼吸系统疾病所致，此次发病是由于4天前感冒后，上述症状再度发作，且伴有发热，提示感染是本次发作的诱因，患者休息时即出现喘息，说话断续，症状上表现为重度哮喘发作。
评价：以上是对患者现病史、既往史、个人史的采集，通过病史的询问，可明确本次感染诱发患者支气管哮喘，病史采集清晰合理，可是此时有个小疑问，经治疗，体温逐渐下降，喘息却加重，同时患者为肿瘤放化疗后，上述信息应该得到重视。
三、体格检查
（一）重点检查内容和目的
考虑患者为呼吸系统慢性疾病急性加重，因此在对患者肺部进行系统地、全面地检查同时，还应注意对心脏的相关查体，以鉴别有无心源性哮喘。
（二）体格检查结果及临床分析
体温37.3℃，呼吸34次/分，脉搏124次/分，血压130/70mmHg。神志清楚，口唇略发绀，颈静脉无怒张，双侧呼吸运动一致，双肺叩诊呈清音，双肺可闻及广泛哮鸣音，未闻及湿啰音，心脏浊音界叩诊未见异常，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，双下肢无水肿。
通过查体可知患者双肺弥漫响亮哮鸣音，但颈静脉无怒张，双肺未闻及湿啰音，心脏浊音界叩诊未见异常，双下肢无水肿等体征，且患者既往无心血管系统疾病病史，暂不考虑患者无心源性哮喘。患者呼吸频率大于30次/分，脉搏大于120次/分，口唇略发绀，双肺布满哮鸣音等体征提示为重度哮喘，进一步完善实验室和影像学检查，为制订治疗方案提供依据。
评价：通过体格检查的描述，结合病史的采集，顺理成章的认为，患者重度支气管哮喘发作，需要继续解痉平喘对症治疗。
四、实验室和影像学检查
（一）初步检查内容及目的
1.血常规、C-反应蛋白、降钙素原：进一步证实是否与感染有关。
2.完善痰菌涂片、痰菌培养：明确病原。
3.动脉血气分析：评价病情严重程度。
4.胸部影像学：协助诊断并了解有无其他肺部病变。
（二）检查结果及临床分析
1.血常规：白细胞计数11.2×109/L，中性粒细胞百分比83%，红细胞计数4.22×1012/L，嗜酸性粒细胞计数0.8×109/L，血红蛋白132g/L，血小板计数169×109/L。C-反应蛋白210mg/L，降钙素原1.2ng/ml。
2.痰菌培养：未见异常。
3.动脉血气分析（鼻导管吸氧2L/min）：pH 7.26，PaO2 68mmHg，PaCO2 59mmHg。
4.胸部CT：双肺多发浸润影，可见少许结节影（图1）。
图1 胸部CT
5.心电图：窦性心动过速，心率124次/分。
6.IgE测定：强阳性。
结合患者症状、体征、相关的化验及影像检查结果，初步诊断为：支气管哮喘急性发作（重度）合并肺炎、Ⅱ型呼吸衰竭、乳腺癌肺转移？
