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已收藏患者男性，48岁，于2012年4月27日入院。
一、主诉
发热24天，呼吸困难伴喘息20天。
二、病史询问
患者24天前因受凉后出现发热，体温波动于38～39℃，伴寒战，全身倦怠，轻咳无痰。当地医院行胸部X线检查显示“肺部炎症阴影”，当地医院先后应用头孢噻肟、头孢哌酮、左氧氟沙星、美罗培南、红霉素抗感染治疗，病程中逐渐出现喘息，咳黄色黏痰，胸部CT（2012年4月13日）提示双肺纹理增强，沿支气管分布的点片影及气道双轨征。先后加用甲泼尼龙、地塞米松治疗，发热、喘息、咳痰症状好转出院。外院住院期间监测末梢血白细胞计数波动于15×109/L～30×109/L，中性粒细胞计数波动于11.8×109/L～26.3×109/L。肝功能：天门冬氨酸氨基转移酶76U/L，碱性磷酸酶154U/L，谷氨酰转移酶139U/L，丙氨酸氨基转移酶136U/L，血清总胆红素70.7μmol/L，血清直接胆红素33.5μmol/L。出院后再次出现上述症状，就诊于我院急诊，给予头孢噻利、莫西沙星（拜复乐）、盐酸氨溴索（维可莱）、多索茶碱（安赛玛）治疗3天后转入呼吸科病房。仍发热，体温38.3℃，咳黄色黏痰，喘息、乏力明显。
三、临床分析
首次病史采集，按照常规问诊病史，但应注意几点：①患者既往无呼吸系统疾病，本次发病先为发热，咳嗽，末梢血细胞分析以及胸部CT影像学表现均符合感染性疾病的特点；②患者在抗生素治疗过程中出现喘息，咳黄色黏痰，应考虑原因：a.如本病为感染性疾病，要注意特殊菌（真菌、耐甲氧西林金黄色葡萄球菌、结核菌）感染；b.患者出现喘息症状，要注意特殊疾病如ABPA （变应性支气管肺曲霉病）；c.应详细询问病史如近期有无拔牙、外伤病史，以及是否有特殊接触史如大量霉菌吸入的情况，以明确是否存在耐甲氧西林金黄色葡萄球菌或曲霉菌感染。
评价：患者既往健康，病史采集尤为重要，特别在本次疾病过程中外伤史及接触史需要详细询问，这对于疾病的诊断及下一步重点检查方向的指导意义很大。
四、体格检查
体温39.5℃，脉搏100次/分，呼吸20次/分，血压110/63mmHg，神志清楚，言语断续，口唇无发绀，无皮疹及出血点，浅表淋巴结无肿大，双肺可闻及湿啰音及广泛干鸣音。心率100次/分，心律齐，心音纯，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，未闻及心包摩擦音。腹平软，肝脾肋下未触及，全腹无压痛、反跳痛及肌紧张。脊柱、四肢及神经系统检查未见异常。
五、临床分析
该患者既往健康，无呼吸系统疾病史，但在本次患病过程中出现双肺广泛喘鸣，言语断续等体征，喘鸣音发生机制为气管、支气管或细支气管狭窄或部分阻塞，双侧广泛喘鸣多见于慢性支气管炎，支气管哮喘，心源性哮喘，另外在ABPA时可以出现双肺广泛喘鸣，为曲霉菌感染导致变态反应所致，一般伴有血清IgE水平增高。局限性喘鸣常见于支气管内膜结核和肿瘤等。进一步实验室和影像学检查的主要目的是明确病变部位、病原学，并判断病情，以为治疗方案提供依据。
评价：体格检查结果与问诊后初步考虑呼吸系统感染的思路相吻合。体温39.5℃，肺部湿啰音提示有感染，广泛哮鸣音表明气道内可能有分泌物或炎症所致痉挛，或者存在变态反应导致。心脏检查未见异常，不支持心源性疾病。
六、实验室和影像学检查
（一）初步检查内容及目的
1.血常规：进一步明确是否为感染性疾病，并且与之前的血常规作比较，为明确诊断提供更多信息。
2.血清支原体、衣原体、军团菌、病毒抗体检查、痰菌涂片、痰菌培养：明确病原体。
3.动脉血气分析：判断病情严重程度。
4.肝肾功能及离子检查：了解全身状态。
5.胸部影像学：明确诊断并了解病变部位和范围，与早期影像学结果对比，判断病情的演变及进展情况。
（二）检查结果及临床分析
1.血常规：白细胞计数14.3×109/L，中性粒细胞百分比86.5%，嗜酸性粒细胞百分比0.63%，血红蛋白121g/L，血小板计数365×109/L。
2.肝功能：碱性磷酸酶293U/L，谷氨酰转移酶244U/L，丙氨酸氨基转移酶230U/L，总胆红素38.7μmol/L，白蛋白21.4g/L，总蛋白55g/L。
3.C-反应蛋白129mg/L，血沉85mm/h。
4.T细胞绝对值及亚群正常。
5.血清IgE 13 57IU/ml。
6.血清1，3-β-D-葡聚糖抗原试验（G试验）50.1pg/ml。
7.血气分析（未吸氧）：pH 7.54，PaCO2 34mmHg，PaO2 48mmHg，SaO2 89%。血气分析（吸氧流量5L/min时）：pH 7.48，PaCO2 38mmHg，PaO2 90mmHg，SaO2 97%。
8.肺炎支原体抗体，军团菌抗体，病毒抗体，结明试验，HIV及梅毒检测为阴性。尿常规、肾功能、空腹血糖、BNP、D-二聚体、凝血三项、肌钙蛋白、肌酸激酶同工酶均正常。
9.胸部CT（2012年4月13日）（图1）示双肺沿支气管分布的斑片浸润影。胸部CT（2012年4月24日）（图2）示双肺多发空洞及结节影，部分支气管呈囊状和柱状扩张。
图1 胸部CT（2012年4月13日）
图2 胸部CT（2012年4月24日）
该病例中有意义的检查结果有6项：①末梢血白细胞计数、中性粒细胞分数均增高，嗜酸粒细胞分数正常；②C-反应蛋白及血沉增高；③真菌抗原及IgE明显增高；④白蛋白降低，肝功能异常；⑤动脉血氧分压降低；⑥胸部CT图1示双肺沿支气管分布的斑片浸润影。图2示双肺沿支气管分布的斑片浸润影较前加重，出现多发空洞及结节影，部分支气管呈囊状和柱状扩张。结合患者的病史和体格检查结果，考虑诊断为重症肺炎，Ⅰ型呼吸衰竭，但目前病原学尚不明确。患者发病以来曾于外院用过红霉素、头孢噻利、头孢哌酮、左氧氟沙星、美罗培南抗感染，甲泼尼龙及地塞米松解痉平喘治疗，症状虽见缓解，但出院后病情进展，影像学出现多发空洞及结节影，支气管呈囊状及柱状扩张，提示前期治疗效果不明显，甚至在抗生素应用过程中病情仍在进展，激素的应用掩盖了病情的严重程度。考虑感染的病原体为头孢类、喹诺酮类及碳青霉烯类抗生素均未能覆盖的病原菌，如结核杆菌，耐甲氧西林金黄色葡萄球菌，真菌等。
详细追问病史，患者有一个月前头皮长疖子及破溃史，高热，病情进展迅速，双肺多发空洞及结节影，考虑耐甲氧西林金黄色葡萄球菌感染可能性大；值得注意的是化验结果回报真菌抗原及IgE明显增高，IgE＞1000IU/ml，结合呼吸困难及喘息症状严重，双肺干鸣音明显，真菌感染如曲霉菌感染不能除外。患者目前动脉血氧分压降低和双肺多发浸润影说明炎症已累及多肺叶并已影响到气体交换，因此患者自觉呼吸困难。进一步的处理应是立即选择合适的抗感染药物进行治疗，其目的有二：①治疗感染；②通过治疗明确或修正诊断。并继续改善患者氧合状态，纠正低蛋白。监测真菌抗原及IgE，追查痰嗜酸细胞，痰真菌培养，进一步排查曲霉菌感染。
评价：健康人由于有支气管黏膜-上皮屏障功能、黏液纤毛清除功能和肺泡巨噬细胞的吞噬作用，曲霉孢子经呼吸道吸入后即被清除，不会引起ABPA。仅特异体质者吸入曲霉孢子后才会导致ABPA，而MRSA合并曲霉菌感染更是不多见。但该患者的症状、体征、实验室检验结果以及胸部CT表现均支持双重感染。临床医生过多地关注了曾有皮肤破溃的病史，导致了治疗上的偏差。
