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已收藏患者男性，73岁，于2013年3月17日入院。
一、主诉
发热伴咳嗽、咳痰20余天，加重5天。
二、病史询问
（一）初步诊断思路及问诊目的
患者为老年男性，近期出现发热、咳嗽、咳痰症状，且痰液为黄色脓痰，痰量较大，结合患者病史、症状、辅助检查及体征，首先考虑应为感染性发热的可能性大，且应将呼吸系统感染性疾病放在首位。因此，问诊目的主要围绕感染性疾病可能的病因与诱因、主要症状的特点、伴随症状、诊疗经过、病情的发展与演变，并详细寻找可能成为有效的疾病鉴别的临床表现，为此次发病提供诊治依据。
（二）问诊主要内容及目的
1.发热开始的时间，发热的程度及频度、发热前是否有受凉、感冒或醉酒史？
发热的程度及频度有利于判断热型，由于患者在疾病过程中多使用药物干预，所以此热型的临床意义只能用于参考。呼吸系统感染性疾病常有一定的诱发因素。
2.有无畏寒、寒战、大汗或盗汗？
进一步明确感染性发热的依据。
3.是否有咳嗽、咳痰及痰液的性质?是否有恶心、呕吐、腹泻；尿频、尿急、尿痛；皮疹；肌肉关节痛等症状？
如发热伴有咳嗽、咳黄痰则是下呼吸道感染的重要依据；详细询问其他系统症状，寻找有效的鉴别诊断依据。
4.入院前是否应用了抗生素?具体药物及剂量？治疗效果如何？
通过了解院外抗感染治疗的情况来判断感染性疾病的可能性，并进一步指导药物的选择。
5.既往病史，是否有呼吸系统疾病？
某些慢性呼吸系统疾病可能出现急性加重过程，如肺结核、慢性阻塞性肺疾病等。
6.传染病接触史、手术史、服药史、职业史？
为传染性疾病的诊断提供线索，同时详细询问接触史为诊断提供依据。
（三）问诊结果及临床分析
患者为退休干部，退休后长期在家，否认特殊接触史。既往身体健康，无呼吸系统疾病。本次发病前无明确诱因，发病时测体温最高可达40.0℃，发热前有寒战，给予退热药物（具体用药不详）后，体温可降至正常，伴咳嗽、咳黄色脓痰，量大，较易咳出，曾于当地医院就诊，给予抗感染治疗，症状未见明显好转。上述症状加重遂来就诊。
通过问诊可明确，患者既往无呼吸系统疾病，本次发病以发热为主症，同时伴有咳嗽、咳黄痰等症状，结合病史，符合感染性疾病的特点，应在体格检查时重点注意肺部查体的异常，包括触觉语颤有无增强及减弱，叩诊音的变化及听诊是否存在干湿啰音，并通过实验室检查和影像学检查进一步明确诊断。
评价：这次病史采集，未详细问及诊治过程，如患者于当地医院使用的抗生素的种类、剂量及使用时间未详细询问。同时对患者近期身体状态、免疫状态未详细询问。
三、体格检查
（一）重点检查内容和目的
结合患者病史及症状，考虑患者呼吸系统感染的可能性最大，因此在对患者进行系统地、全面的体格检查同时，应重点注意准确测量体温和肺部体征，尤其是啰音。
（二）体格检查结果及临床分析
体温39.3℃，呼吸19次/分，脉搏96次/分，血压110/80mmHg。口唇及指端无发绀，咽红充血，双肺呼吸音粗，左下肺可闻及大量湿啰音，未闻及干啰音及胸膜摩擦音。心音弱，心率96次/分，心律齐。各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音及额外心音，无心包摩擦音。腹部、四肢、神经等系统检查未见异常。
体格检查结果与呼吸系统感染的诊断相吻合。其中，体温39.3℃，左下肺大量湿啰音均提示肺部有感染。因此为明确病变部位及治疗方案，进一步行实验室和影像学检查，为诊治提供依据。
四、实验室和影像学检查
（一）初步检查内容及目的
1.血常规：进一步证实感染性疾病。
2.痰菌涂片、痰菌培养：明确病原。
3.动脉血气分析：评价病情严重程度。
4.胸部影像学：明确诊断并了解病变部位和范围。
5.T-SPOT.TB检查：进一步明确是否为结核分枝杆菌感染，必要时行纤维支气管镜及病理检查。
（二）检查结果及临床分析
1.血常规：白细胞计数13.8×109/L，中性粒细胞百分比85.5%，淋巴细胞百分比7.7%，单核细胞百分比6.7%，红细胞计数3.25×1012/L，血红蛋白100g/L，血小板计数335×109/L。
2.痰菌培养：待三天后出结果。T-SPOT.TB检查：阴性。
3.动脉血气分析（未吸氧）：pH 7.56，PaCO2 36mmHg，PaO2 72mmHg，HCO3－ 32.2mmol/L，BE 9.4mmol/L。
4.胸部影像学：2013年2月22日胸部CT（图1A肺窗，B纵隔窗）示：左肺多发斑片影。2013年3月2日胸部CT（图2A肺窗，B纵隔窗）示：左肺多发斑片影较前范围扩大。2013年3月8日胸部CT（图3A肺窗，B纵隔窗）示：左肺多发斑片及实变影，与2013年3月2日胸部CT比较病变范围进一步扩大，左下肺出现不规则空洞，双侧少量胸腔积液，少量心包积液。患者入院后，因经济原因拒绝复查胸部CT。
图1 2013年2月22日胸部CT
A肺窗，B纵隔窗
图2 2013年3月2日胸部CT
A肺窗，B纵隔窗
图3 2013年3月8日胸部CT
A肺窗，B纵隔窗
重要的检查结果有三项：①末梢血白细胞计数、中性粒细胞百分比均增高；②胸部影像学示，从2013年2月22日～2013年3月8日，病变进展迅速，从少量渗出性斑片影进展到大面积实变影，进而数日内出现空洞形成；③动脉血氧分压降低。结合患者的病史和体格检查结果，考虑肺部感染，肺脓肿可能性大，但目前病原学尚不明确。患者发病以来曾给予抗感染治疗（具体不详），但抗感染治疗效果不佳，考虑可能因未能覆盖病原体或疗程不足导致，因此患者仍有发热、咳嗽、咳黄痰等感染迹象。治疗上应选择合适的抗感染药物，并根据细菌学结果调整抗生素用药。
评价：患者带入的几张胸部CT非常重要，提示了病情进展迅速，由渗出性病变很快进展到坏死空洞性病变。从3月8日到患者入院时3月17日，已间隔9天，此时复查胸部CT是非常必要的，但在患者因经济原因拒绝复查胸部CT时，没能积极进行劝导，从而可能低估了病情严重程度。此外，对于本例患者，进行纤维支气管镜及病理检查也是非常必要的，灌洗液可进行病原学检查，而且病理还可以排除结核、肿瘤和真菌感染，从治疗角度上，可以吸取痰液，促进痰液排出。但针对本患者，由于考虑其年龄大，存在低氧血症，一般状态较差，故未及早进行纤维支气管镜检查。
