患者男性，65岁，工程师，于2008年9月3日入院。

一、主诉

寒战，发热12天。

二、病史询问

（一）初步诊断思路及问诊目的

患者寒战、发热为主诉，首先考虑发热的原因。发热按常见病因可分为两大类，一是感染性发热，二是非感染性发热。如考虑感染所致，应寻找相关部位感染可出现的临床症状及相关感染证据，同时需除外非感染性发热的相关疾病。因此，问诊目的主要围绕发热的诱因（原因）、发热时主要症状及特点、伴随症状，诊治过程、效果如何及兼顾所要鉴别的疾病等问题展开。

（二）问诊主要内容及目的

1.发病前是否有诱因？

感染性发热往往有诱发因素，如呼吸道感染多以受凉、醉酒误吸为诱因；消化系统感染可有不洁饮食或进食油腻食物；有无皮肤破溃导致的皮肤软组织感染，有无疫区或旅游史。非感染性发热如药物热，有无服药史；有无机械性及化学性损害；有无血管栓塞及血栓形成的易患因素如卧床、术后、肢体坏死等。

2.是否有各系统感染相应的临床症状？

感染性发热不同部位感染可出现相应的临床症状，如伴随咳嗽逐渐出现黄痰则是呼吸道感染的重要依据；恶心、呕吐及腹痛、腹泻见于消化系统感染，如急性肠炎、胰腺炎；胆系感染者有发热、腹痛、黄疸三联症；尿频、尿痛、尿急提示泌尿系感染；流行性出血热有发热、头痛、醉酒貌、循环衰竭、肾功衰竭；感染性心内膜炎有发热、心脏杂音、外周血管栓塞等；非感染性发热，如风湿热注意有无皮疹、关节痛；甲亢出现的高代谢症候群等。

3.发病过程中体温监测情况？是否应用解热镇痛药物？

发热的临床过程及特点有一定的临床意义，注意起病的急缓，明确发病时体温、发热频度（间歇、持续）、程度及热型，及体温是否受到了解热药物的影响。

4.入院前是否应用了抗生素？什么药？效果如何？

明确使用过的药物名称、剂量、时间和疗效。通过了解院外抗感染治疗的情况来考虑治疗是否有效，为经验用药提供依据。

5.既往有何种疾病，是否有肿瘤、关节病、血液系统疾病及传染病？

某些慢性疾病均可以合并感染而表现出发热的临床特征，如肿瘤热、血液系统疾病、传染病及某些少见的结缔组织病，这些病以发热为首发症状，发病隐袭。

6.何种职业？

在患者发热原因不明时需明确生活居住地及职业条件，如流行性出血热有老鼠污染物接触史，特殊病原体感染如曲霉菌感染多见于拆迁工人，农民等。

（三）问诊结果及临床分析

患者为工程师，退休。入院12天前无诱因出现寒战，发热，体温最高38.4℃，无鼻塞、流涕，无咳嗽，咳痰，无尿频、尿痛，无恶心、腹痛、腹泻，起病初未予注意。9天前于我院急诊就诊，行胸部X线检查提示“双肺纹理增强”，考虑“上呼吸道感染”，予静脉滴注“阿奇霉素0.5g，每日1次，3天；依诺沙星0.4g，每日1次，2天。”间断发热，停药2天后再次出现寒战、发热，体温最高达39.6℃，遂于某三级甲等医院就诊，考虑“感染性发热”，予静脉滴注“甲磺酸帕珠沙星0.6g，每日1次，共2天。”仍有寒战、发热，同时伴有乏力，并出现口周疱疹，2008年9月3日于某三级甲等医院急诊行血常规示：白细胞计数20.5×10⁹/L，中性粒细胞百分比93.4%，为求进一步诊治收入我院。患病以来无头晕、头痛，无咳嗽、盗汗，无胸痛、呼吸困难，无心悸、胸闷，无意识障碍、抽搐，精神体力欠佳，饮食二便正常。睡眠欠佳。体重无减轻。

通过问诊可明确，患者既往健康，无慢性疾病史如慢性支气管炎、结核、糖尿病、肝硬化、风湿性心脏病、慢性肾盂肾炎等。本次发病特点为寒战，高热，伴有乏力及出现口周疱疹，急性高热起病符合感染性疾病的特点，如大叶性肺炎、败血症、急性胆囊炎、急性肾盂肾炎、药物热等，应在体格检查时重点注意寻找相关感染部位的阳性体征，通过实验室检查和影像学检查寻找感染的证据。

评价：该患者除寒战、发热，渐进出现乏力，无其他相关症状，入院前血常规示：白细胞计数20.5×10⁹/L，中性粒细胞百分比93.4%，提示感染性发热，但感染部位不明确。患者如有下列情况高度提示存在急性感染：①突然起病；②可伴有寒战；③有感染中毒症状如肌痛、关节痛、头痛等全身不适；④一个或多个器官炎症表现；⑤可有淋巴结肿大、脾大；⑥血常规白细胞计数＞10.0×10⁹/L或＜4.0×10⁹/L。该患者发病过程及血常规检查均支持感染性发热，因而为明确感染部位进行全面的检查。

三、体格检查

（一）重点检查内容和目的

患者发热无明确诱因，但寒战、急性高热起病，常见感染性发热如呼吸系统感染，大叶肺炎可有湿啰音，口周疱疹；胆系感染可有黄疸及胆囊区压痛；泌尿系感染可有肾区叩痛；传染病，如流行性出血热可有三红（脸、颈和上胸部发红）、三痛（头痛、腰痛、眼眶痛）、鞭击样出血点及醉酒貌；伤寒及副伤寒可有玫瑰糠疹及相对缓脉等。非感染性发热，如结缔组织病注意有无皮疹及关节痛；血液系统疾病常有贫血貌、出血点，淋巴结肿大及肝脾肿大；坏死性增生性淋巴结炎局部有淋巴结肿大，触痛，伴肝脾大；甲状腺系统疾病，如亚急性甲状腺炎，甲状腺功能亢进症，可有甲状腺肿大、触痛及突眼征；成人Still病，常有淋巴结、肝脾肿大，出现皮疹，关节疼痛；恶性肿瘤晚期转移可出现淋巴结肿大，无触痛，移动度差，表面不光滑。

此患者考虑感染性发热，但病因及感染病灶不明确，因此在对患者进行系统地、全面地检查同时，重点注意准确测量体温，全面体检，注意浅表淋巴结大小，皮肤黏膜破溃，有无皮疹，肺部呼吸音，是否有心脏杂音，有无肝脾肿大，肝区及肾区叩痛，关节周围皮疹及红、肿、痛等亦应格外注意。

（二）体格检查结果及临床分析

入院时体格检查：体温36.8℃，脉搏80次/分，呼吸18次/分，血压110/70mmHg。神清语明，浅表淋巴结无肿大，巩膜无黄染，皮肤黏膜无破溃及出血点。口唇无发绀，咽充血，扁桃体无肿大，颈软，胸廓对称，双肺未闻及干湿啰音。心界不大，律齐，心率80次/分，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛，肝脾肋下未触及，双下肢无水肿。

体格检查结果与问诊后初步考虑感染性发热。具体感染病灶仍不明确。进一步行实验室和影像学检查的主要目的是明确病变部位、病原学，并判断病情，以为治疗方案提供依据。

评价：病史中患者“反复寒战，发热”，一般抗生素治疗无效，此时的体检“无明确阳性体征”，需进一步行相关影像及超声、血、尿、抗体等病原学检查。感染病灶亦未明确，需在体格检查及辅助检查中寻找蛛丝马迹。

四、实验室和影像学检查

（一）初步检查内容及目的

1.血常规、C-反应蛋白、碱性磷酸酶积分、血沉：进一步证实感染性疾病。

2.血清支原体、军团菌、病毒抗体检查：明确病原。

3.血培养、痰菌涂片、痰菌培养：明确病原。

4.动脉血气分析：评价病情。

5.胸部影像学：明确是否肺部感染。

6.心脏彩超：明确有无赘生物，了解心脏结构及功能。

7.尿常规及泌尿系彩超：明确有无尿路感染。

8.腹部彩超：明确有无肝脓肿、胆囊炎、胰腺炎。

9.肥达试验及外斐试验：除外伤寒、副伤寒。

10.免疫球蛋白及补体：除外免疫系统肝病等。

11.肿瘤系列：除外恶性肿瘤。

（二）检查结果及临床分析

1.血常规：白细胞计数9.5×10⁹/L；中性粒细胞百分比77.1%，淋巴细胞百分比16.62%，单核细胞百分比5.3%，红细胞计数3.72×10¹²/L，血红蛋白117g/L，血小板计数113×10⁹/L。C-反应蛋白98.5mg/L，血沉30mm/h。

2.支原体抗体、结核抗体：阴性。

3.痰细菌涂片：见G⁺球菌，痰抗酸杆菌（-），血培养：待回报。

4.动脉血气分析（2008年9月3日，未吸氧）：pH 7.511，PaCO₂29.1mmHg，PaO₂86.8mmHg。

5.胸部CT（2008年9月3日，图1）：双肺纹理增强，肺野内未见确切异常密度影，各支气管通畅，纵隔居中，其内未见确切增大的淋巴结。

6.心脏彩超（2008年9月4日，图2）：测量值：AOD 27mm，LAD 31mm，RVD 19mm，IVS 10.3mm，LVD 47mm，WTD 9.6mm，PAD 20mm，EDV 127ml，ESV 53ml，SV 74ml，EF 58%。多普勒： PAv_max0.80m/s，轻度反流；AOv_max1.38m/s，轻度反流；二尖瓣E/A＜1，主动脉瓣增厚，轻度反流，三尖瓣微量反流。

7.尿常规：正常，泌尿系彩超：前列腺略增大。

8.腹部彩超：肝囊肿。

图1 胸部CT

2008年9月3日

图2 心脏彩超

2008年9月4日

重要的检查结果有五项：①末梢血白细胞总数、百分比均增高，但较入院前检查有所下降，血沉、C-反应蛋白升高提示感染，院外抗感染治疗有一些疗效；②胸部影像学示双肺纹理增强，肺内未见具体病灶；③腹部彩超可除外肝脓肿、急性胆囊炎、胰腺炎；④尿常规及泌尿系彩超未见异常，可除外泌尿系统感染；⑤心脏彩超未见赘生物，暂不支持感染性心内膜炎；结合患者的病史和体格检查结果，进一步支持感染性疾病，但感染病部位仍不明确。