患者男性，65岁，于2011年10月29日入院。

一、主诉

反复发热伴咳嗽、咳痰15天，加重2天。

二、病史询问

（一）初步诊断思路及问诊目的

患者为老年男性，无明显诱因开始间断发热15天，按照常见病优先考虑感染性疾病，特别是需警惕呼吸系统等常见的开放性部位是否存在问题。因此，问诊的主要目的围绕患者起病时，有无常见感染性疾病的诱因；发病时的主要症状及特点，是否存在常见部位的感染症状；伴随症状的情况，有无畏寒、寒战、盗汗、胸痛等；对于该患者特别需要仔细询问既往史及其相应的诊疗经过，为尽快明确发热原因提供线索。

（二）问诊主要内容及目的

1.发病前是否有受凉、感冒或误吸史？

肺部感染的患者发病通常有一定的诱因，对于老年患者应高度重视误吸的因素。

2.咳嗽及咳痰情况？

痰量的多寡也是提示感染轻重的重要依据。

3.体温的记录及变化情况？

发热症状的表现及演变的过程对于感染原因及治疗效果的判断极为重要。

4.入院前的治疗经过及效果如何？

就诊前的诊治过程，特别是抗生素的使用对于入院初的经验性治疗具有借鉴意义。

5.基础病史及生活、环境等因素？

老年患者通常可由慢性基础疾病急性发作诱发感染加重，同时饮酒、呛咳、饮食卫生等日常生活习惯以及特殊生活、工作环境等引起的特定的疾病。

（三）问诊结果及临床分析

患者为老年男性，此次入院无明显诱因出现反复发热，体温最高达39.6℃，多于午后及晚间发热，发热前偶有寒战，热型不规律，并伴有少量咳嗽、咳白痰，自行应用青霉素及头孢类药物症状无改善。该患者因脑卒中长期卧床，偶有呛咳，发病前无意识障碍，无着凉、感冒病史，3个月前因泌尿系统功能障碍行膀胱造瘘术，此外无明确的呼吸等其他系统基础疾病，无烟酒嗜好及其他不良生活习惯，无特殊工作及环境接触史。

通过问诊可明确脑梗死病史，且曾有呛咳，结合该患者存在发热及咳嗽、咳痰表现，应首先考虑为吸入性肺炎的可能，除呼吸系统外无其他部位感染的表现，故提示下一步诊疗重点仍应以呼吸系统感染为主，同时进一步筛查其他系统、脏器。

评价：临床因感染导致发热极为常见，其中尤以呼吸系统感染最多见，特别是该患者仅存在呼吸系统感染表现，加之脑梗死及呛咳史，自然而然考虑其肺部感染的可能性最大。但是忽略了对于其他系统可能存在感染风险的筛查，该患者有膀胱造瘘史，无泌尿系统感染表现，在询问病史过程中忽略了对于其膀胱造瘘的日常护理等情况的询问，使得以后的诊治过程走了不少弯路。

三、体格检查

（一）重点检查内容及目的

患者的主要临床症状为反复发热，伴有呼吸道症状，故在体格检查过程中着重对于肺部查体，以及严格记录该患者入院初期体温的变化情况。此外尚应进行全面查体以搜寻可能存在的致热原因。

（二）体格检查结果

体温38.6℃，呼吸21次/分，脉搏104次/分，血压135/85mmHg。神志清楚，自主体位，口唇无发绀，浅表淋巴结未触及，气管居中，三凹征阴性。胸廓对称，双侧呼吸运动度对称，双肺叩诊呈清音，听诊双肺呼吸音粗，双肺可闻及少量湿性啰音，未闻及干啰音及胸膜摩擦音。心界不大，心音有力，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹部、四肢等系统检查无异常。

患者全身查体仍以呼吸系统阳性体征为主，双肺可闻及少量湿啰音，其他器官及系统检查均未见明显阳性体征，未发现其他部位明确的感染迹象。体温仍以无规律热型为主。上述查体结果进一步支持肺部感染的诊断。

四、实验室和辅助检查

（一）初步检查内容和目的

1.常规实验室检查：通过血尿常规、血培养等明确感染的病灶，通过风湿系统、肿瘤标志物等以除外自身免疫疾病及血液病等导致发热的可能性。

2.细菌学检查：特别是需反复行痰液相关检查，根据其他实验室检查结果针对性进行相关细菌学检查。

3.影像学及超声检查：胸部CT以明确肺部病变的部位及范围，通过超声筛查腹部、泌尿系等部位是否存在潜在感染病灶。

（二）检查结果

1.血常规：白细胞计数9.2×10⁹/L，中性粒细胞百分比79%，血红蛋白96g/L，血小板计数51×10⁹/L。

2.尿常规：潜血（+++），白细胞（+++），白细胞计数73.7/HP，红细胞169.41/μl，红细胞计数28.8/HP。

3.血、痰、尿培养及鉴定：结果待回报。

4.胸部CT：双肺下叶少量斑片状影。

重要的检查结果有：①末梢血白细胞计数不高、中性粒细胞百分比升高，特别是血小板明显减少，提示可能存在重症感染或是血液系统病变。可考虑行血培养以明确；②尿常规提示白细胞明显增高，该患者因存在膀胱造瘘，但尿频、尿痛等尿路刺激症状并不明显。可进一步行尿培养，监测尿常规；③胸部影像学提示双下肺斑片状影，提示存在肺部感染的可能性。结合其症状、体征及辅助检查结果，可明确临床诊断为双下肺感染、尿路感染。同时进行相关的细菌学检查以进一步指导治疗。