患者男性，22岁，于2007年11月14日入院。

一、主诉

反复发热4个月余，加重伴左胸痛2周。

二、病史询问

（一）初步诊断思路及问诊目的

青年患者，反复发热4个月余，间断应用抗菌药物，且抗菌药物治疗有效，近2周出现左侧胸痛，首先，考虑原发呼吸系统感染性疾病；其次，该患者长期应用抗菌药物是否存在二重感染；再次，该患者是否存在慢性发热性疾病如风湿免疫系统疾病等。因此，问诊应主要涉及感染性疾病的诱因（原因）、主要症状及其特点、伴随症状、是否经抗菌药物治疗及效果如何等，以寻找符合感染性疾病及区分何种病原体的证据，并兼顾需鉴别的慢性发热性疾病的临床表现。

（二）问诊主要内容及目的

1.发病的诱因，如是否有受凉、感冒及醉酒史？

肺炎患者常有一定的诱发因素；醉酒后的误吸可导致吸入性肺炎。

2.发热的规律性、是否伴有寒战？是否伴有咳嗽咳痰？咳嗽的性质、音色、时间与规律？咳痰的性质和痰量如何？

根据不同病原体感染的热型存在差异来区分不同病原体；根据痰性质不同区别不同疾病，痰色及气味不同常提示不同病原体感染。

3.胸痛的部位、性质、持续时间及影响因素？

如咳嗽或用力呼吸时加剧则提示胸膜炎的可能。

4.入院前是否应用抗菌药？什么药？效果如何？是否长期使用？用药期间是否发热？

通过了解既往抗感染治疗情况考虑感染性疾病的可能性并通过抗菌谱分析病原体，如长期用药是否存在二重感染，包括真菌、结核菌的可能。用药期间发热还是停药后发热，是否会有药物热的可能。

5.既往有何种疾病？是否有血液系统、风湿免疫系统疾病的可能？

某些慢性疾病如血液系统疾病、风湿免疫系统疾病可出现反复发热。应注意有无胸骨疼痛、肿大淋巴结、关节疼痛肿大等。

6.是否有传染病接触史？冶游史等？

仔细询问传染病接触史以排除传染性疾病如肺结核、疟疾等。如存在冶游史，应警惕患艾滋病的可能，艾滋病患者常存在特殊病原体感染。

7.是否存在其他系统感染性疾病？

如泌尿系统、消化系统等，有无尿频、尿急、尿痛症状，有无恶心、呕吐、腹痛、腹泻等。

（三）问诊结果及临床分析

患者既往曾患肺炎，已治愈，乙肝病毒携带2年，否认呼吸系统基础疾病，否认血液、风湿免疫系统疾病史，否认冶游史及疫区接触史。本次发病前无明确诱因，反复发热4个月余，起初体温最高37.5℃，一天之中发热无时间规律性，无寒战，偶有咳嗽，咳少量黏痰，无咯血，无胸痛及呼吸困难，无明显乏力、盗汗，无皮疹，无肌肉酸痛，无关节疼痛，无头痛及头晕，无恶心、呕吐，无腹痛、腹泻，无尿频、尿急、尿痛。先后于当地医院静脉滴注“头孢菌素（具体不详）”、“双黄连”、“青霉素”1周，效果不佳；后又于当地某医院静脉滴注“头孢菌素（具体不详）”“阿奇霉素”1周，仍间断发热；又于某三甲医院门诊静脉滴注“维生素B₆”“帕珠沙星”1次，过程中体温达到38.5℃，遂入该院呼吸科。

胸部CT示左肺下叶炎症改变，并行支气管镜检查和肺泡灌洗（20ml），结果未找到病原菌，诊断为“社区获得性肺炎”，予“左氧氟沙星”、“罗红霉素”及“莫西沙星”口服，经过治疗后无发热而出院。入我院前1个月因着凉后再次发热，低热为主，37.0～37.5℃，伴转氨酶异常，再次入该三甲医院感染科，诊断为“慢性乙型肝炎”，予“泼尼松”口服，“头孢他啶”静脉滴注控制感染，“恩替卡韦”口服抗病毒及保肝等治疗，出院时转氨酶下降，但仍低热，一直口服“泼尼松”。入我院前2周（即从该三甲医院出院后第8天）停用泼尼松并突然出现高热，体温最高39.0℃，就诊于某医院考虑不除外肺结核病，给予“异烟肼”“乙胺丁醇”“结核灵”口服抗结核治疗，“依诺沙星”、“替硝唑”静脉滴注控制感染，并间断服用“扑热息痛”退热，此过程中仍间断发热伴左侧胸痛来诊。

通过问诊可明确，患者既往无血液系统、风湿免疫系统等慢性疾病史；无冶游史及疫区接触史，可以初步排除因免疫妥协因素而感染特殊病原体及特殊疫区传染病，但仍需实验室检查进一步支持；无消化道症状、尿路刺激症状及脑膜刺激症状，初步排除了泌尿系统（尿路感染）、消化系统（胆囊炎、胃肠炎等）、神经系统（脑膜炎等）等系统感染发热性疾病，并仍需进一步通过查体及实验室检查排除；最近4个月反复发热，并有呼吸道症状，所以考虑呼吸道感染性疾病的可能性最大。患者间断应用多种抗感染药物治疗可好转，但仍间断发热，且体温呈上升趋势，期间胸部CT明确提示左肺下叶炎症改变，临床上符合肺部感染性疾病的特点，但未提及病原体检查结果，病原体不明确且每次发热病原体不一定相同。本次入院出现左侧胸痛，体格检查时应重点注意肺部听诊是否存在异常呼吸音，主要考虑是肺部感染致胸膜炎可能性大，并仍需注意是否存在胸腔积液等胸膜疾病。并通过实验室检查和病原学检查积极寻找感染的病原体，并积极除外非感染性疾病。

评价：这次病史采集，考虑肺部感染性疾病可能性大并初步排除了呼吸系统以外其他系统疾病的可能，该患者曾应用多种抗感染药物、抗病毒药物及抗结核药物，但均无病原学培养及药敏试验结果来提供依据；患者仍间断发热，所以不能排除耐药菌感染、二重感染，亦不除外抗菌谱覆盖不全及多种病原体混合感染的可能，所以仍需要实验室及其他检查来明确病原体。

三、体格检查

（一）重点检查内容和目的

考虑患者肺炎的可能性最大，因此在对患者进行系统地、全面地检查同时，应重点注意准确的测量体温和肺部体征。

（二）体格检查结果及临床分析

体温36.6℃，呼吸18次/分，脉搏76次/分，血压105/65mmHg，神清语明，呼吸平稳，营养中等，自主体位。结膜无苍白，巩膜无黄染，口唇无发绀，气管居中，无三凹征，胸廓对称，双侧呼吸运动一致，双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音略弱，左下肺可闻及捻发音。心界不大，心率76次/分，律齐，各瓣膜听诊区无杂音。腹软，无压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及。双下肢无水肿。生理反射正常，病理反射未引出。

体格检查结果与问诊后初步考虑肺内感染的思路相吻合。体温36.6℃（口服退热药），双肺呼吸音略弱，左下肺可闻及捻发音，考虑左侧肺内炎性疾病可能性大。进一步行病原学检查明确感染病原体并指导制订治疗方案。

评价：病史中患者左侧胸痛，此时体检“左下肺可闻及捻发音”，进一步证实了左侧肺内炎性疾病和胸膜炎的可能性最大，但均不能作为判断病原体的依据，病原学检查势在必行。

四、实验室和影像学检查

（一）初步检查内容及目的

1.血常规、尿常规、血沉：进一步证实感染性疾病。

2.血清支原体抗体检查：明确病原体。

3.痰菌涂片、痰菌培养、痰真菌涂片、痰真菌培养、尿细菌培养、尿真菌培养：明确病原。

4.胸部影像学：明确诊断并了解病变部位和范围。

（二）检查结果及临床分析

1.血常规（入院当天）：白细胞计数7.14×10⁹/L，中性粒细胞百分比73.01%，淋巴细胞百分比15.52%，红细胞计数4.49×10¹²/L，血红蛋白138g/L，血小板计数248×10⁹/L。尿常规：正常。血沉：正常范围。

2.肺炎支原体抗体1∶40阴性。

3.痰、尿培养：待结果回报。

4.胸部影像学：左肺下叶近胸椎处见团块状阴影，边缘欠规则并可见云絮状渗出性病变灶，且逐渐增多（2007年8月14日～2007年11月13日，如图1～图5所示）。

图1 胸部CT

2007年8月14日

图2 胸部CT

2007年8月23日

图3 胸部CT

2007年9月25日

图4 胸部CT

2007年10月11日

图5 胸部CT

2007年11月13日

通过初步的辅助检查，重要的检查结果有两项：①末梢血白细胞百分比增高；②胸部影像学提示左肺下叶团块状阴影伴云絮状渗出，且病灶扩大。整合患者病史、体格检查及辅助检查结果，得出结论支持肺部感染性疾病的诊断，影像学可排除胸腔积液等胸膜疾病，但目前病原学不明确，虽然既往曾应用多种抗感染药物以及抗结核、抗病毒治疗，短暂好转后又反复发热，效果不明显，可能疗程不足，也可能因为未能覆盖病原体或存在耐药菌株感染。同时根据近4个月的影像学表现，注意由于肺泡内纤维蛋白吸收不完全引起的机化性肺炎。目前进一步的处理应是立即给予广谱抗生素进行治疗，并积极明确病原学检查和指导治疗。

五、进一步行纤维支气管镜检查

（一）检查内容及目的

1.明确有无其他肺内病变。

2.灌洗行病原学检查。

（二）检查结果及临床分析

支气管镜下所见：支气管壁光滑完整（图6）。

肺泡灌洗：灌洗液共300ml，可见一些“豆腐渣”样物质，灌洗液呈淡黄色（图7）。

肺泡灌洗液细胞计数：淋巴细胞百分比89%，浆细胞百分比2%，嗜酸性粒细胞百分比8%，中性粒细胞百分比1%。

肺泡灌洗液涂片：抗酸杆菌（+）（图8）；肺泡灌洗液涂片：施氏假单胞菌（图9），肺泡灌洗液培养：施氏假单胞菌，药敏：哌拉西林钠/他唑巴坦钠、复方新诺明敏感。

活检病理结果：干酪样肉芽肿病变（图10）。活检部位：根据胸部CT提示的左肺下叶病变。

图6 支气管镜下所见

图7 肺泡灌洗

图8 肺泡灌洗液涂片

抗酸杆菌（+）

图9 肺泡灌洗液涂片

施氏假单胞菌

图10 活检病理结果

干酪样肉芽肿病变

患者拟诊为肺炎，多次治疗后病情好转不明显，应该考虑两个问题：①是否为特殊病原体感染？②是否是非感染性疾病？通过询问病史及初步的辅助检查基本上排除了非感染性疾病；根据患者的临床特点及影像学改变，感染性疾病的依据充分。感染性疾病确认之后寻找感染部位，根据病史、患者无其他系统体征及辅助检查结果排除了肺外部位感染，所以将目标锁定肺内。因此，应注意肺内特殊病原体感染的可能性，如MRSA、结核菌、耐药病原体、真菌等，亦要注意机化性肺炎的可能性。通过纤维支气管镜检查排除了机化性肺炎等肺内其他病变，通过肺泡灌洗液涂片、培养及病理学检查，得出感染病原体，并根据药敏结果对症下药。