患者男性，41岁，于2012年6月7日入院。

病例总体概要：反复发热、咳嗽、胸痛、呼吸困难4个月。

一、首次入院治疗

（一）主诉

发热、咳嗽1周，胸痛、呼吸困难2天。

（二）病史询问

1.初步诊断思路、问诊目的及问诊主要内容

患者年龄相对较轻，新近出现发热，并伴随有呼吸道症状，按常见病优先考虑的原则应将呼吸道感染性疾病放在首位。因此，问诊目的主要围绕感染性疾病的诱因（原因）、发病时主要症状及特点、伴随症状，是否曾抗感染治疗及效果如何等问题展开，并兼顾重要鉴别疾病的临床表现，以寻找符合感染性疾病表现的证据。问诊具体内容包括：发病前是否有受凉、感冒或醉酒史？发热的特点及伴随症状？咳嗽是否伴有咯血或黄痰？刚发病时的体温？是否伴有其他系统感染的症状？入院前治疗及疗效如何？既往有何种疾病，是否有呼吸系统症状？是否有类似发作？何种职业？

2.问诊结果及临床分析

患者为自由职业，无特殊粉尘及有毒有害物质接触史，无特殊人群接触史。既往身体健康，无慢性呼吸系统疾病。1周前有受凉史，病初即有畏寒、寒战，发热，体温最高40℃，周身不适，偶有咳嗽，无痰，无咯血。入院2天前胸痛，位于左侧，与呼吸活动相关，无放散，呼吸困难，平卧受限，就诊我院急诊，行胸部CT检查提示“肺炎”，予“帕珠沙星0.3g”、“头孢吡肟2.0g”静脉滴注各一次，疗效不佳。上述症状未见好转遂来诊。病程中，有尿痛，无尿急尿频，无乏力、盗汗，精神状态稍差，饮食睡眠欠佳，近期体重无明显下降。

通过问诊可明确，患者既往无慢性呼吸系统疾病，本次发病先为发热、咳嗽、胸痛及呼吸困难，符合感染性疾病的特点，应在体格检查时重点注意肺部听诊是否存在啰音，并通过实验室检查和影像学检查寻找感染的证据。呼吸困难主要考虑是感染的伴随症状，患者既往无循环系统疾病，心源性呼吸困难可能性不大。

评价：该患者以畏寒、寒战、发热发病，随后出现咳嗽、胸痛及呼吸困难，应用“帕珠沙星及头孢吡肟”静脉滴注各一次，未见好转。这是初次病史采集，看似无明显漏洞，对问诊内容进行的临床分析看似也合情合理。但对发热的时间、热型及既往是否有类似情况未进行详细询问，对后来的治疗产生偏离。

（三）体格检查

1.重点检查内容和目的

考虑患者呼吸系统感染的可能性最大，因此在对患者进行系统地、全面地检查同时，应重点注意准确测量体温和肺部体征，尤其是啰音。且患者有尿痛症状，应注意腹部体征。

2.体格检查结果及临床分析

体格检查：体温36.8℃，呼吸28次/分，脉搏100次/分，血压100/70mmHg；神清语明，急性病容，表情痛苦，查体配合，半卧位，浅表淋巴结未触及；巩膜无黄染，结膜无苍白，口唇轻度发绀，颈静脉无怒张，胸廓对称，双肺呼吸音粗，左肺可闻及湿啰音，未闻及明显干鸣音；心率100次/分，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音；全腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，右侧肾区叩击痛阳性，双下肢无水肿。

体格检查结果与问诊后初步考虑呼吸系统感染的思路相吻合，且可能合并泌尿系统感染。呼吸急促、肺部听诊呼吸音粗、左肺湿啰音提示有呼吸系统感染，心脏检查未见异常，不支持心源性疾病。需进一步完善相关实验室及影像学检查明确原因，进一步实验室和影像学检查的主要目的是明确病变部位、病原学，并判断病情，以为治疗方案提供依据。

评价：根据患者病史及体格检查的阳性体征，“肺炎”诊断看似明确，但患者同时存在口唇发绀，与没有基础肺病的肺炎不符，医生对此没有引起足够重视，没有与肺部感染联系到一起。

（四）实验室及影像学检查

1.初步检查内容及目的

（1）血常规、C-反应蛋白、血沉、尿常规：进一步证实感染性疾病。

（2）血清支原体、军团菌、病毒抗体及血培养、尿培养检查：明确病原。

（3）痰细菌涂片、痰细菌培养：明确病原。

（4）动脉血气分析及肝肾功能：评价病情。

（5）胸部影像学：明确诊断并了解病变部位和范围。

2.检查结果及临床分析

（1）血常规：白细胞计数18.71×10⁹/L，中性粒细胞百分比85.2%，淋巴细胞百分比5.62%，单核细胞百分比9.1%，红细胞计数4.65×10¹²/L，血红蛋白135g/L，血小板计数123×10⁹/L。尿常规：白细胞计数23.20/HP，红细胞计数3.97/HP，细菌计数7742.94/HP，尿蛋白（++），隐血（±）。

（2）C-反应蛋白：常规C-反应蛋白＞200mg/L，超敏C-反应蛋白＞5mg/L；血沉9mm/h。

（3）血清支原体IgM抗体：1∶160阳性；军团菌及病毒抗体检查均阴性。痰细菌涂片、痰细菌培养：待1～3天结果回报。血培养：待5天结果回报。尿培养：无细菌生长。

（4）动脉血气分析：pH 7.472，PaO₂60.5mmHg，PaCO₂27.3mmHg。

（5）肝功能：总蛋白57.4g/L，白蛋白28.5g/L，球蛋白28.9g/L，丙氨酸氨基转移酶138.1U/L，天门冬氨酸氨基转移酶116.3U/L，总胆红素26.6μmol/L，直接胆红素0.5μmol/L，间接胆红素26.1μmol/L。肾功能：大致正常。

（6）胸部CT：双肺多发磨玻璃结节影（图1）。

图1 胸部CT

重要的检查结果有：①末梢血白细胞计数、百分比均增高；②胸部影像学示双肺多发浸润影。患者中年男性，社区患病，结合其病史和体格检查结果，进一步支持感染性疾病——社区获得性肺炎（community acquired pneumonia，CAP）的诊断，支原体IgM抗体1∶160阳性，考虑可能合并支原体感染。患者发病以来抗生素应用不系统，抗感染治疗时间短，故治疗效果不佳。多肺叶多肺段病变导致有效呼吸面积减少致使出现低氧血症，进一步的处理应是立即选择合适的抗感染药物进行治疗，其目的有二：①控制感染；②通过治疗明确或修正诊断。

（五）目前诊断

社区获得性肺炎尿路感染低氧血症低蛋白血症。

（六）治疗方案及理由

比阿培南0.3g，每8小时1次，静脉滴注；莫西沙星0.4g，每日1次，静脉滴注。

在对CAP实施抗感染治疗时常常尚未经微生物学检查明确病原体。因此，初诊治疗常是经验性的。CAP最主要的病原体包括肺炎链球菌、葡萄球菌属、肺炎支原体、肺炎衣原体以及军团菌等，后三者为非典型病原体。本患者为中年男性，既往体健，选择药物如能覆盖肺炎链球菌和非典型病原体则胜算很高。患者重症感染，胸部CT示多发结节，需警惕金黄色葡萄球菌、大肠杆菌、艾滋病毒、肺孢子菌感染等，联合应用抗生素，更有利于CAP的经验性治疗。比阿培南属“碳青霉烯类”抗生素，对CAP的主要病原体均有效，莫西沙星为呼吸喹诺酮类广谱抗生素，对非典型病原体（如支原体、衣原体等）有抗菌活性。故治疗上选择比阿培南联合莫西沙星抗感染治疗。

（七）治疗效果及临床分析

经莫西沙星联合比阿培南治疗5天，患者仍有发热，体温最高达37.7℃，较前略有下降，仍有咳嗽，无痰，胸痛及呼吸困难较前好转。此间实验检查结果：①血常规：白细胞计数12.83×10⁹/L，中性粒细胞百分比73.4%，淋巴细胞百分比21.1%；②痰涂片：找到革兰阳性球菌；③痰培养：无致病菌生长；④血培养：金黄色葡萄球菌（克林霉素、环丙沙星、庆大霉素、亚胺培南、万古霉素、利福平敏感）；⑤血沉45mm/h；⑥抗HIV病毒抗体阴性；⑦丙肝病毒抗体阳性；⑧胸部CT （治疗一周后）：双侧胸腔内见弧形液性密度影，双肺内见多发斑片影、磨玻璃影及结节影，较前范围增大，数目增多，部分病灶内见空洞影（图2）。

图2 胸部CT （治疗一周后）

此处有两个问题引起我们注意。

1.“金黄色葡萄球菌”感染常发生于有基础疾病如糖尿病、血液病、艾滋病、肝病、营养不良、酒精中毒、静脉吸毒或原有呼吸系统疾病者，患者为青壮年，既往无慢性病史，为何会出现社区“金黄色葡萄球菌”感染？

2.患者丙肝病毒抗体阳性，提示什么？追问病史，患者曾有近6年静脉吸毒史，吸毒易致化脓性感染、肝炎甚至艾滋病，同时还会损害免疫系统，引起免疫系统功能下降。由此，该患者“金黄色葡萄球菌”感染同时存在慢性丙型病毒性肝炎考虑与既往长期吸毒引起免疫功能低下有关。该患者“金黄色葡萄球菌”药敏结果提示克林霉素、环丙沙星、庆大霉素、亚胺培南、万古霉素、利福平等多种抗生素敏感，故治疗应根据药敏结果选择敏感抗生素。

（八）治疗方案调整

患者血培养为金黄色葡萄球菌，根据血培养药敏试验结果，选择敏感抗生素万古霉素0.5g，每8小时1次，静脉滴注。该患者同时存在支原体IgM抗体1∶160阳性，故联合左氧氟沙星0.3g，每12小时1次，静脉滴注。上述药物应用2天后患者体温降至正常，左氧氟沙星联合万古霉素应用6天，症状好转，患者因经济问题，签字出院。

二、第二次入院治疗

（一）病情介绍

2012年9月28日，患者再次因“发热伴咳嗽、咳痰3天”来诊，患者入院3天前无诱因出现寒战、发热，体温最高达40.0℃，周身不适，偶有咳嗽，黄白黏痰，每日约5ml，无咯血及异味，于家中应用“莫西沙星”3天，无好转，就诊我院，行胸部CT检查提示：双肺炎症，病程中自觉颈部疼痛，无明显活动障碍，无乏力、盗汗，无恶心、呕吐，无尿频、尿急，无头晕、头痛，无腹痛、腹泻，无黑矇，无晕厥。精神状态差，饮食、睡眠欠佳，二便正常，近期体重无明显减轻。

体格检查：体温36.8℃，呼吸22次/分，脉搏96次/分，血压100/62mmHg；神清语明，急性病容，贫血貌，表情痛苦，查体配合，平卧位，浅表淋巴结未触及；巩膜无黄染，结膜苍白，口唇略发绀，颈静脉无怒张，胸廓对称，双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿啰音；心率96次/分，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音；全腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，双下肢无水肿。

（二）实验室及影像学检查结果

1.血常规：白细胞计数18.91×10⁹/L，中性粒细胞百分比82.7%，淋巴细胞百分比10.4%，单核细胞百分比6.8%，红细胞计数3.07×10¹²/L，血红蛋白77g/L，血小板计数147×10⁹/L。尿常规：大致正常。

2.C-反应蛋白：常规C-反应蛋白119.5mg/L，超敏C-反应蛋白＞5mg/L；血沉9mm/h。

3.血清支原体IgM抗体：1∶40阳性；军团菌、结核及病毒抗体检查均阴性。痰细菌涂片：找到革兰阳性球菌。痰抗酸杆菌染色及痰细菌培养：阴性。血培养：待5天结果回报。

4.动脉血气分析：pH 7.485，PaO₂ 75.3mmHg，PaCO₂ 24.1mmHg。

5.肝功能：总蛋白60.5g/L，白蛋白21.2g/L，球蛋白39.3g/L，丙氨酸氨基转移酶37.3U/L，天门冬氨酸氨基转移酶44.4U/L，总胆红素25.4μmol/L，直接胆红素10.3μmol/L，间接胆红素15.1μmol/L。肾功能：大致正常。

6.变应原测定：螨、蛋黄、蛋清、狗上皮、花生、点青霉、交链霉、烟曲霉轻度过敏，余正常。

7.肿瘤标记物：Cyfra21-1 4.70ng/ml，NSE 17.91ng/ml，CA125 96.69U/ml。

8.心钠素：5699pg/ml。

9.贫血系列检查：铁蛋白492.6ng/ml，叶酸3.18ng/ml，维生素B₁₂ 1454pg/ml。

10.凝血四项：APTT 34.3秒，PT 1.4INR，TT 16秒，Fib 3.53g/L。D-二聚体4.13μg/ml。

11.颈椎双斜位片：未见确切异常。

12.心脏彩超：RVD 28mm，收缩期三尖瓣前叶翻转入右房，与隔叶、后叶对合不良，考虑腱索断裂，三尖瓣重度反流，肺动脉高压（中度），心包少量积液。下腔静脉内径增宽，约24mm。双下肢血管彩超：深静脉未见血栓形成。

13.肺动脉CTA（2012年10月4日）：两侧肺动脉肺内分支显示欠佳，右肺上叶前段、右肺下叶后外基底段、左肺上叶舌段、左肺下叶基底段肺动脉内见多处低密度充盈缺损影。胸部CT：双肺多发磨玻璃结节影，伴有空洞形成（图3）。

图3 肺动脉CTA（2012年10月4日）

（三）临床分析及治疗效果

目前诊断：肺炎、低氧血症、肺源性心脏病、肺栓塞、贫血、低蛋白血症

患者本次急性起病，且症状、体征与3个月前基本相似，患者首次应用敏感抗生素抗感染治疗6天签字出院，有效抗感染治疗时间短，且双肺多发结节影，部分空洞形成与前次住院感染部位基本一致，本次痰涂片提示革兰阳性球菌，考虑感染再发可能性大。贫血及低蛋白血症考虑可能与病程中摄入不足或感染、发热消耗有关。

在本次病原学尚未明确的情况下，根据前次药敏结果，暂予环丙沙星0.2g，每12小时1次，静脉滴注，同时联合头孢吡肟2.0g，每12小时1次，静脉滴注。同时予化痰、促进炎症吸收、营养支持、减轻心脏负荷、抗凝等对症治疗。

应用环丙沙星联合头孢吡肟抗感染治疗1天，体温即降至正常，3天后因下楼检查途中受凉再次出现寒战、发热，体温最高达38.5℃，偶有咳嗽、咳痰，气短。患者经抗感染治疗体温正常3天后再次出现发热，复查血常规提示白细胞总数及中性粒细胞比率增高，不除外耐药链球菌或MRSA感染，故予利奈唑胺0.6g，每12小时1次，静脉滴注，并监测血常规、体温及血培养等。予利奈唑胺抗感染治疗3天后，体温逐渐下降至正常，共应用利奈唑胺5日，患者再次因经济问题签字离院。

患者心脏彩超提示肺源性心脏病改变，肺源性心脏病分为支气管、肺疾病，胸廓运动障碍性疾病以及肺血管疾病。该患者反复肺部感染，迁延不愈，长期缺氧，使肺血管阻力增加，感染发热引起血液黏稠度增加，进一步增加肺循环阻力，引起肺动脉高压，加重右心负荷，造成肺源性心脏病。患者双下肢静脉彩超及心脏彩超未见血栓形成，肺栓塞病因考虑与其长期缺氧、肺部反复多发感染，引起血管内皮损伤及血液高凝状态有关。同时肺栓塞又加重右心负荷，致使心脏彩超提示右心增大，腱索断裂，三尖瓣重度反流，肺动脉高压（中度），心包少量积液等改变。

患者本次入院发热寒战，反复行血培养、痰培养等均为阴性，予经验性抗感染对症治疗后，患者病情好转，仅痰涂片提示革兰阳性球菌感染，致病菌的判断没有确切依据。

三、第三次入院治疗

（一）病情介绍

2012年10月26日，患者因“咳嗽、咳痰伴气短3天”再次来诊，患者入院3天前无诱因出现咳嗽、咳痰，为黄白黏痰，每日5ml左右，无咯血及异味，伴气短，活动后明显，于家中应用“利奈唑胺0.6g，每12小时1次”静脉滴注3天，无好转，遂就诊于当地医院，行胸部CT检查提示：双肺炎症。病程中自觉腹部膨隆，颈部疼痛加重，活动略受限，无乏力、盗汗，无恶心、呕吐，无尿频、尿急，无头晕、头痛，无腹痛、腹泻，无黑矇，无晕厥。精神状态差，饮食、睡眠欠佳，二便正常，近期体重无明显减轻。体格检查：体温36.8℃，呼吸22次/分，脉搏96次/分，血压100/62mmHg；神清语明，贫血貌，表情痛苦，查体配合，平卧位，浅表淋巴结未触及；巩膜无黄染，结膜轻度苍白，口唇轻度发绀，颈静脉无怒张，颈部屈伸活动受限，胸廓对称，双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿啰音；心率96次/分，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音；腹部膨隆，全腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阳性，腹围96cm，双下肢无水肿。

（二）实验室及影像学检查结果

1.血常规：白细胞计数8.82×10⁹/L，中性粒细胞百分比62.6%，淋巴细胞百分比28%，单核细胞百分比8.8%，红细胞计数3.81×10¹²/L，血红蛋白98g/L，血小板计数228×10⁹/L。尿常规：白细胞9.2/HP，红细胞11.81/HP。

2.C-反应蛋白：常规C-反应蛋白59.8mg/L，超敏C-反应蛋白＞5mg/L。血沉35mm/h。

3.血清支原体IgM抗体：1∶160阳性；军团菌、结核抗体检查均阴性；呼吸道病毒抗体：呼吸道合胞病毒IgM抗体：阳性。痰细菌涂片：找到革兰阳性球菌；痰抗酸杆菌染色及痰一般细菌培养：阴性；血培养：待5天结果回报。

4.肝功能：总蛋白75.2g/L，白蛋白26.7g/L，球蛋白48.5g/L，丙氨酸氨基转移酶10.1U/L，天门冬氨酸氨基转移酶15.7U/L，总胆红素22.1μmol/L，直接胆红素6.2μmol/L，间接胆红素15.9μmol/L。肾功能：大致正常。

5.心钠素6210pg/ml。

6.结核菌素试验：红肿硬结直径：12mm×14mm。

7.脂多糖：149pg/ml；1，3-β-D-葡聚糖：704.2pg/ml。

8.胸腔积液常规：黄色，浑浊，黏蛋白试验阳性，有核细胞数1470×10⁶/L，细胞分类：分叶细胞百分比65%，淋巴细胞百分比28%，单核细胞百分比7%。胸腔积液抗酸杆菌：阴性。

9.腹水探查：腹腔扫查于肝肾间隙、脾肾间隙、肝周及盆腔可见大量游离液体，较深处位于盆腔，深约6.8cm。

10.胸部CT：两肺多发叶段感染性病变，双侧胸腔积液（图4）。

图4 胸部CT

（三）临床分析及治疗效果

诊断：肺炎、低氧血症、肺栓塞、肺源性心脏病、颈椎病、尿路感染

患者本次以“咳嗽咳痰伴气短”起病，无明显发热，双肺多叶段感染性改变，结合前两次住院细菌学结果及本次实验室检查结果，需高度警惕金黄色葡萄球菌感染可能。患者第二次入院应用利奈唑胺抗感染治疗有效，故予利奈唑胺0.6g，每12小时1次，静脉滴注抗感染，同时予化痰、促进炎症吸收、营养支持、利尿减轻心脏负荷、抗凝等对症治疗。

患者应用利奈唑胺静脉滴注抗感染治疗7天后，咳嗽咳痰症状逐渐好转，无发热，因经济原因，患者拒绝继续应用利奈唑胺，给予莫西沙星0.4g，每日1次，静脉滴注序贯治疗6天。11月11日再次受凉后出现发热，体温最高38.9℃，伴寒战，咳嗽，少痰，无咯血。

复查血常规：白细胞计数20.65×10⁹/L，中性粒细胞百分比89%，单核细胞百分比3.8%，脂多糖106.9pg/ml，1，3-β-D-葡聚糖674pg/ml。患者抗感染治疗疗程长，需警惕杆菌及真菌感染，血培养提示人葡萄球菌亚种感染（万古霉素、克林霉素、庆大霉素、亚胺培南、比阿培南敏感），给予万古霉素1.0g，每12小时1次，静脉滴注；氟康唑0.2g，每日1次，静脉滴注对症治疗。

上述药物应用第3天，体温降至正常，复查肾功能提示：肌酐207.6μmol/L，尿素氮11.83mmol/L，尿酸672.4μmol/L。患者肾功能不全，考虑与应用万古霉素肾毒性有关，停万古霉素，根据药敏结果，选择比阿培南0.3g，每12小时1次，静脉滴注，5天后将比阿培南改为克林霉素0.3g，每12小时1次，静脉滴注14天，未再出现发热。患者第二次入院诉颈部疼痛，行颈椎双斜位未见确切异常，本次住院患者诉颈部疼痛较前加重，完善椎体MRI：颈椎及胸椎骨质破坏，胸椎周围冷脓肿形成，考虑为椎骨结核（图5）。

图5 椎体MRI

补充上述临床资料后可发现，患者实验室检查提示球菌及支原体感染，而影像学支持结核改变，在治疗过程中，我们只重视了金黄色葡萄球菌感染而忽视了结核菌感染，其实患者原本就存在结核菌感染，因为出现了急性金黄色葡萄球菌感染，掩盖了结核病的慢性表现，加之吸毒、丙型肝炎，让我们放过了对结核病的重视。每次应用利奈唑胺抗感染效果均比较理想的原因是该药属于新一类的合成抗生素——恶唑烷酮类抗生素，可用于治疗由需氧的革兰阳性菌引起的感染，国内外多项研究证实该药抗结核分枝杆菌的作用机制为：与核糖体50S亚基结合，抑制mRNA与核糖体连接，阻止70S起始复合物的形成，从而在翻译的早期阶段抑制细菌蛋白质合成。利奈唑胺作用的靶位点为23S rRNA、核糖体L4和L22、Erm-37甲基转移酶以及whiB7调节蛋白等。由于该药独特的作用特点，故与其他的蛋白合成抑制剂间无交叉耐药发生。

评价：并非所有的实验室检查结果均能准确反映疾病情况，本例按照实验室检查予敏感抗生素抗感染治疗，效果仍不理想，且反复进行结核相关检查，均无阳性结果，提示治疗中不应过分依赖实验室检查。

四、最终治疗方案及疗效

（一）新方案

停用所有抗生素；

异烟肼300mg，每日1次，早晨顿服；利福平450mg，每日1次，早晨顿服；局部制动。

（二）疗效

经上述治疗2周后，患者体温降至正常，肺部斑片影略有缩小，无新发斑片及结节影出现。

五、补充诊断

胸椎结核。