患者女性，42岁，于2013年3月10日入院。

一、主诉

咳嗽、呼吸困难3周，咳痰伴发热1周。

二、病史询问

（一）初步诊断思路及问诊目的

患者中年女性，新近出现呼吸道症状伴发热，按常见病优先考虑的原则应先考虑感染因素所致。因此，问诊目的应围绕呼吸系统感染的常见原因、发病诱因、主要症状、伴随症状、既往治疗方案和疗效等问题展开，同时应注意询问与重要鉴别诊断相关的临床表现。

（二）问诊主要内容和目的

1.发病前是否有着凉、醉酒或皮肤破溃史？

下呼吸道感染或肺炎常有一定的诱发因素；醉酒后容易因误吸引起吸入性肺炎；皮肤破溃可因细菌入血引起肺炎。

2.咳嗽是否伴有咳痰或黄痰？有无咯血？

如咳黄痰，尤其是咳脓痰常提示细菌感染；如伴有咯血应了解咯血的量。

3.患者如有发热，其体温怎样？是哪种热型？评估时要注意有无退热药干预。

4.入院前是否应用过抗生素？是什么药物？效果如何？

通过了解既往应用过的抗生素及其疗效来考虑可能的病原体，并进一步分析药物选择的合理性。

5.既往有何种疾病？是否伴有呼吸系统症状？

一些慢性呼吸系统疾病可在慢性病程中出现急性加重，如慢性阻塞性肺疾病。本患者有呼吸困难，应注意询问既往是否有呼吸困难症状、有无支气管哮喘等慢性呼吸系统疾病史。另外，还应注意呼吸困难与体位的关系，以与心源性呼吸困难相鉴别。

6.何种职业，既往有无粉尘接触史？

一些呼吸系统疾病与职业相关，既有急性或亚急性发病（如过敏性肺炎），也有慢性发病（如尘肺）。

（三）问诊结果及临床分析

患者为农民，主要从事家务。既往有过敏性鼻炎，无其他慢性呼吸系统疾病史，病前无皮肤破溃史。本次发病前无明确诱因，病初为干咳，时有轻度气短、乏力，未测体温，也未予介意。之后咳嗽持续存在，呼吸困难时轻时重，活动后明显，自觉乏力，无心悸，夜间可平卧，无少尿和下肢水肿。1周前咳黄白痰，无咯血，自觉发冷，体温波动于37.4～38.2℃，先后口服阿莫西林，静脉应用阿奇霉素、头孢呋辛，疗效不佳来诊。

通过问诊可明确，患者既往只有过敏性鼻炎，本次发病先为干咳，后出现黄白痰并伴发热，符合感染性疾病的特点，应在体格检查时重点注意肺部听诊是否存在啰音，并通过实验室检查和影像学检查寻找感染的证据。呼吸困难考虑可能是感染的伴随症状，心源性可能性不大。

评价：在这次病史采集和临床分析中，患者有过敏性鼻炎病史，这一情况未被重视，过敏性鼻炎是发作期？还是稳定期？过敏性鼻炎是否与患者的“干咳、时轻时重的呼吸困难、乏力”等症状有一定的关系？这些关键点均未被重视。另外，该患者经过先后应用阿奇霉素、阿莫西林、头孢呋辛抗感染治疗，效果不佳，是因为当地医院用法用量不足，还是因为出现了耐药菌或者是非感染性疾病，临床医生未做深入思考，单纯地认为是感染性疾病，以致后来的诊治出现了偏差。

三、体格检查

（一）重点检查内容和目的

考虑患者呼吸系统感染的可能性最大，因此在对患者进行系统地、全面地检查同时，应重点注意准确测量体温和肺部体征，尤其是啰音。同时，为除外心源性呼吸困难，对心脏大小、是否有心脏杂音及奔马律、肺部啰音是否分布在双肺底等亦应格外注意。

（二）体格检查结果及临床分析

体温37.7℃，呼吸22次/分，脉搏82次/分，血压120/75mmHg。神志清楚，呼吸平稳，自主体位。口唇无发绀，气管居中，无三凹征。胸廓对称，双侧呼吸运动一致，双肺叩诊呈清音。双肺听诊呼吸音略弱，可闻及散在干啰音，未闻及湿啰音。心界不大，心音纯，律齐，未闻及奔马律和各瓣膜区杂音。腹部、四肢、神经等系统检查未见异常。

体格检查结果与问诊后初步考虑呼吸系统感染的思路基本吻合，未闻及湿啰音可能与病变程度有关，应密切监测。心脏检查未见异常，不支持心源性疾病。进一步实验室和影像学检查的主要目的是明确病变部位、病原学，并判断病情，为治疗方案提供依据。

评价：病史中患者“呼吸困难时轻时重，伴乏力”，而此时体检“双肺听诊呼吸音略弱，可闻及散在干啰音，未闻及湿啰音”，患者症状较重，而查体结果相对较轻，两者不完全相符，这一情况未能引起足够的重视，也是导致诊治出现偏差的原因。

四、实验室和影像学检查

（一）初步检查内容及目的

1.血常规、C-反应蛋白、血沉、降钙素原：进一步证实是否为感染性疾病。

2.血清支原体、衣原体、军团菌、病毒抗体、结明试验、PPD检查：明确病原体。

3.痰菌涂片、痰菌培养：明确病原体。

4.动脉血气分析：评价病情。

5.胸部影像学：明确诊断并了解病变部位和范围。

（二）检查结果及临床分析

1.血常规：白细胞计数11.3×10⁹/L，中性粒细胞百分比73%，淋巴细胞百分比12%，嗜酸性粒细胞百分比13%，血红蛋白122g/L，血小板计数正常。

2.C-反应蛋白24mg/L，血沉22mm/h，降钙素原0.05ng/ml。

3.PPD 5mm×5mm。

4.血清支原体、衣原体、军团菌、病毒抗体、结明试验：均阴性。

5.痰菌涂片：G⁺球菌和G^-杆菌，未见抗酸杆菌（连三天），未见真菌。

6.动脉血气分析（未吸氧）：pH 7.41，PaO₂ 69mmHg，PaCO₂ 36mmHg。

7.胸部CT：双肺多发浸润影（图1）。

图1 胸部CT

重要的检查结果有三项：①末梢血白细胞计数、中性粒细胞百分比均有增高；②胸部影像学示双肺多发浸润影；③动脉血氧分压降低。结合患者的病史和体格检查结果，进一步考虑为感染性疾病——社区获得性肺炎（community acquired pneumonia，CAP），但目前病原学尚不明确。患者发病以来曾自用过阿奇霉素、二代头孢菌素等药，未能奏效，考虑可能与未完全覆盖病原体有关。动脉血氧分压降低和多发浸润影说明炎症已累及多肺叶并已影响到气体交换，因此患者自觉呼吸困难。进一步的处理应是立即选择合适的抗感染药物进行治疗，一方面治疗感染，同时根据治疗反应来协助明确诊断。

评价：上述检查可见静脉血白细胞和中性粒细胞升高并不明显，与临床表现、影像学不完全相符，且血中嗜酸性粒细胞升高（13%），这些信息都未能引起足够的重视。并且，嗜酸性粒细胞增高未能与过敏性鼻炎、“呼吸困难时轻时重、乏力”和“双肺听诊可闻及散在干鸣音”等重要信息联系起来综合分析。