患者女性，43岁，于2012年11月5日入院。

一、主诉

反复咳嗽、咳痰、气短4年，再发1周，发热3天。

二、病史询问

（一）初步诊断思路及问诊目的

患者为中年女性，有慢性咳嗽、咳痰、气短病史，近2周加重，问诊时应该围绕呼吸道发病的病因，咳嗽、咳痰、气短症状的特点，近2周有无诱发加重的因素，相关的伴随症状，行相关检查情况，诊断及治疗经过，及一些相关的既往史情况展开。

（二）问诊主要内容

1.起初的病因

有利于明确疾病的诊断。

2.主要临床症状的特点

咳嗽是否剧烈？痰的性状？痰的量？气短的情况？活动是否受限？发热的情况？明确上述问题可以对疾病的诊断及鉴别诊断提供重要依据。

3.曾就诊的情况

完善何种相关检查?应用何种药物治疗？效果如何？明确上述问题可进一步指导治疗。

4.其他的伴随症状

是否有发热，是否有咯血，是否有体重下降。

5.既往史及家族史

既往患有何种疾病，家族中是否有相关疾病病史，部分慢性疾病有家族遗传性。

（三）问诊结果及临床分析

患者于4年前开始反复出现咳嗽，咳较多黄白痰，并逐渐出现活动后气短，曾于外院诊断为“支气管扩张症”，常自服抗感染药及止咳化痰药后好转。1周前患者于感冒后再度出现上述症状，并较前明显加重，咳嗽较剧烈，咳大量黄痰，每日咳痰约100ml，无异味，无咯血，稍活动即出现喘息，严重影响日常生活。3天前出现发热，最高体温38.9℃，自服美林后体温可降至正常，静脉滴注头孢类药物及口服止咳平喘药物（具体药物不详），未见明显缓解，遂来院就诊。患者于10多年前体检时发现脾大，平素血小板减少，未见明显自发性出血倾向，未系统诊治过，10多年前曾因胆囊炎行胆囊切除手术，无并发症。无特殊家族遗传病史。

通过问诊可知患者有慢性咳嗽、咳痰、气短的病史，曾被诊断为“支气管扩张症”，经对症治疗后好转，本次患者上述症状再度出现，且较前加重，伴有发热，初步考虑患者本次为支气管扩张合并感染，进一步完善相关化验及胸部影像学检查。

评价：根据病史的询问，初步考虑本次为支气管扩张症合并感染，但既往史中提及患者有脾大，长期血小板减少，并未引起足够的重视。

三、体格检查

（一）重点检查内容和目的

体格检查时应围绕肺部查体为主，同时注意心脏及腹部的相关体格检查。

（二）体格检查结果及临床分析

入院查体：体温36.5℃，脉搏102次/分，呼吸24次/分。神志清楚，口唇发绀，球结膜充血水肿，双肺呼吸音弱，可闻及干啰音，右下肺散在小水泡音，心率102次/分，律齐，心脏各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹软，无压痛及反跳痛，脾肋下2cm，双下肢无水肿。

通过体格检查可知肺部查体异常，并且有呼吸衰竭的相关临床表现，心脏方面体格检查未见异常，进一步完善相关化验和影像学检查，以明确肺部病变。

评价：入院体格检查时发现脾大并未引起足够的重视，并未将其与肺部病变联系起来综合考虑分析，导致后续的诊治出现了偏离，走了“弯路”。

四、实验室和影像学检查

（一）初步检查内容及目的

1.血常规、C-反应蛋白、血沉：进一步证实感染性疾病。

2.痰菌涂片、痰菌培养：明确病原。

3.动脉血气分析：评估病情。

4.胸部影像学：明确诊断并了解病变部位和范围。

5.完善肝肾功等常规检查。

（二）检查结果及临床分析

1.血常规：白细胞计数20.12×10⁹/L，中性粒细胞百分比80.8%，红细胞计数3.67×10¹²/L，血红蛋白94.60g/L，血小板计数83×10⁹/L；C-反应蛋白210mg/L；降钙素原23.14ng/mL。

2.血气分析（吸氧2L/min）pH 7.17，PaCO₂ 80mmHg，PaO₂ 64mmHg，Lac 4mmol/L；

3.肝功能：总蛋白47.7g/L，白蛋白37.4g/L，球蛋白10.3g/L；免疫球蛋白IgG 0.10g/L，IgA、IgM低于可检测水平下限。

4.胸部CT：支气管扩张，双肺斑片影肺门及纵隔淋巴结肿大。（图1）。

图1 胸部CT

通过影像学及相关的实验室检查，结合患者的症状体征，诊断为支气管扩张合并感染，Ⅱ型呼吸衰竭。