患者女性，56岁，于2009年1月5日就诊。

一、主诉

发热、干咳、盗汗4天。

二、病史询问

（一）初步诊断思路及问诊目的

患者中年女性，新近出现呼吸道症状并伴有低热，按常见病优先考虑的原则应将呼吸道感染性疾病放在首位，尤其是肺结核、肺炎等疾病。因此，问诊目的主要围绕结核等感染性疾病的诱因（原因）、发病时主要症状及特点、伴随症状，是否曾抗感染治疗及效果如何等问题展开，并兼顾重要鉴别疾病的临床表现，以寻找符合感染性疾病表现的证据。

（二）问诊主要内容及目的

1.发病前是否有受凉、醉酒及结核患者接触史？

下呼吸道感染或肺炎患者常有一定的诱发因素。醉酒后的误吸可导致吸入性肺炎；患者的发热为低热，结核是低热的常见原因，且病程中有盗汗等结核中毒症状，故问诊是否与结核病人接触史或免疫妥协的因素，如糖尿病、贫血、肿瘤等病史尤为重要。

2.咳嗽是否伴有咳痰或黄痰？

如伴随咳嗽逐渐出现黄痰则是感染的重要依据。

3.患者的发热为低热，除结核为常见的低热原因外还注意是否存在慢性感染（慢性肾盂肾炎、胆道感染等）、艾滋病、恶性肿瘤、甲状腺功能亢进及免疫相关性疾病相鉴别。

4.入院前是否应用了抗生素？什么药？效果如何？

通过了解院外抗感染治疗的情况来考虑感染性疾病的可能性，并进一步分析药物的选择是否合理等问题。

5.何种职业？

诸多呼吸系统疾病与职业相关，既有急性或亚急性发病者（如外源性过敏性肺泡炎），亦可表现为隐袭起病（矽肺等）。

（三）问诊结果及临床分析

患者为中年女性，部队文职，4天前受凉后出现干咳、发热，体温波动在37.0～37.5℃，伴盗汗，右侧卧位或活动后略感气短，日常生活不受限，未诊治，但症状持续存在，故就诊当地医院，胸部X线提示“右下肺高密度阴影”，初诊“肺炎”收入当地医院。

该患者病程较短，既往无疾病史，本次发病提供的临床症状不典型，包括在后续一系列诊治过程中，患者的临床表现无明确的指向性，给临床医生对疾病的判断带来较大的思维空间。

评价：患者的病史描述清楚、症状简单、状态“逍遥”，从整个病例的诊治过程看，病史的采集并未对疾病的诊治带来明确的指向性，首诊医师通常会按常见病“肺炎”处理。但就“肺炎”的诊断反向思维，患者又不具备大叶性肺炎的起病急骤、高热、咳铁锈色痰、胸痛等特点，故接诊此类患者需要格外的仔细，做诊断需要证据更充分。

三、体格检查

（一）重点检查内容和目的

考虑患者呼吸系统感染的可能性最大，因此在对患者进行系统地、全面地检查同时，应重点注意准确测量体温和肺部体征，尤其是啰音。同时，为除外心源性呼吸困难，对心脏大小、是否有心脏杂音和奔马律、啰音是否分布在双肺底等亦应格外注意。

（二）体格检查结果及临床分析

入院查体：体温36.3℃，呼吸16次/分，脉搏80次/分，血压120/80mmHg，神清语明，精神状态尚可，巩膜无黄染，睑结膜无苍白，口唇无发绀，颈静脉无怒张，胸廓对称，右肩胛下区叩诊呈浊实音，可闻及少许吸气末湿啰音，无胸膜摩擦音。余项查体阴性。

体格检查结果与问诊后初步考虑呼吸系统感染的思路相吻合。肺部可闻及湿啰音提示有感染。进一步实验室和影像学检查的主要目的是明确病变部位、病原学，并判断病情，以为治疗方案提供依据。

评价：患者查体中的“右肩胛下区叩诊呈浊实音”表明病灶实变趋势，而影像学仅提示“斑片状阴影”，故体格检查结果与影像学不十分相符，单纯诊断“肺炎”疑点较多，但并未引起医生重视。

四、实验室和影像学检查

（一）初步检查内容及目的

1.血常规、C-反应蛋白、血沉：进一步证实感染性疾病。

2.PPD（结核菌素试验）、血清支原体、衣原体、军团菌、病毒抗体检查：明确病原。

3.痰菌涂片、痰菌培养：明确病原。

4.动脉血气分析：评价病情。

5.肿瘤标志物：提示排除恶性疾病。

6.胸部影像学：明确诊断并了解病变部位和范围。

（二）检查结果及临床分析

1.血、尿、便常规正常；

2.结核菌素试验（-），血沉18mm/h；

3.肿瘤标志物阴性；

4.胸部X线：遗失，患者要求治疗后复查。

患者的化验检查皆正常范围，根据目前的初步诊断进一步的处理应是立即选择合适的抗感染药物进行治疗，其目的有二：①治疗感染；②通过治疗明确或修正诊断。