患者男性，73岁，于2011年2月9日入院。

一、主诉

胸闷、胸痛、呼吸困难2个月。

二、病史询问

（一）初步诊断思路及问诊目的

患者年龄较高，近期出现胸闷、胸痛、呼吸困难症状，首先应考虑可能引起上述症状的呼吸与循环系统的一些疾病。因此，问诊目的主要围绕上述症状发作的诱因（原因）、发病特点、伴随症状、是否曾治疗及效果如何等问题展开，从而为疾病诊断提供证据。

（二）问诊主要内容及目的

1.既往是否有呼吸和（或）循环系统疾病？

本患者胸闷、胸痛、呼吸困难2个月，持续时间较长，应高度注意既往有无呼吸和（或）循环系统的基础疾病。常见疾病如支气管哮喘、心绞痛、心功能不全等，这些疾病在稳定期时可以由于某些诱因而出现急性加重过程，进而具有上述临床表现。

2.发病前是否有受凉、感冒、劳累及情绪激动等诱因？

上述症状由于何种原因出现或加重，对疾病性质的判断具有重要意义。如发病前有受凉、感冒等相关诱因，则应考虑是否由于上述诱因导致感染性疾病，从而诱发支气管哮喘、心功能不全等疾病的急性加重；如有劳累、情绪波动等相关诱因，则应考虑是否为心绞痛等相关疾病所导致的上述症状。

3.发病是否具有一定规律？

上述症状是持续存在（逐渐加重，逐渐减轻，时重时轻），还是间断出现？

4.胸闷、胸痛的部位、性质、持续时间？

为鉴别呼吸系统和（或）循环系统疾病提供重要依据。

5.入院前是否应用了药物治疗？什么药？效果如何？

通过了解院外治疗的情况有助于判断疾病的性质，并为下一步如何治疗提供线索。

（三）问诊结果及临床分析

患者为退休工人，否认既往呼吸系统及循环系统病史。2个月前无明显诱因出现胸闷、胸痛，位于前胸，无放散痛，活动后加重，并出现呼吸困难，休息后可缓解，夜间无加重，可平卧，无憋醒症状。上述症状持续存在，且逐渐加重。口服“救心丸”，症状无缓解。期间有过发热，测体温37.6℃，无畏寒，无咳嗽、咳痰，口服“青霉素V钾片”，自觉体温降至正常，未再监测体温。今因胸闷、胸痛、呼吸困难逐渐加重，活动受限制，遂来诊。

通过本次问诊，患者否认既往呼吸及循环系统疾病；综合分析上述所描述的胸闷、胸痛及呼吸困难的特点，似乎更倾向于呼吸系统疾病，如肺部感染性疾病、支气管哮喘等，但是这种无明显诱因的呼吸困难，我们还应该警惕呼吸科常见却容易忽略的一种疾病——肺栓塞。所以在体格检查时应重点注意生命指征是否平稳，肺部听诊是否可闻及干湿啰音，四肢是否等粗，是否有疼痛等。表现为与循环系统疾病相鉴别，还应注意心脏大小、各瓣膜听诊区是否可闻及病理性杂音等。

评价：这次病史采集及对问诊内容的临床分析似乎合理。但这里漏了一个重要的细节：患者发病期间曾有“发热”主诉。本应对“发热”这一症状进行详细问诊，但却因患者自述“体温降至正常”而被病史采集者“一带而过”，从而导致了下一步临床思维的偏离。

三、体格检查

（一）重点检查内容和目的

目前考虑患者为呼吸系统疾病可能性大，且肺栓塞不能除外，因此在对患者进行体格检查时，除了肺部查体以外，应观察患者心率是否增快、血压是否降低，还需注意四肢有无疼痛，是否等粗，尤其是双下肢。

（二）体格检查结果及临床分析

体温36.6℃，呼吸22次/分，脉搏118次/分，血压125/76mmHg（平素血压多波动在120～130/ 70～80mmHg）。神志清楚，呼吸略急促，自主体位，口唇发绀，气管居中，无三凹征。胸廓对称，双侧呼吸运动一致，双肺触诊语颤对称一致，叩诊呈清音，双肺听诊未闻及干湿啰音。心界不大，心音钝，律齐，未闻及奔马律和各瓣膜区杂音。双下肢可见静脉曲张，伴有左下肢疼痛，略水肿。腹部、神经系统等检查未见明显异常。

通过体格检查，该患者体温正常，肺部未闻及干湿啰音，这提示肺部感染性疾病及支气管哮喘的可能性小。心脏检查亦未见异常，不支持心源性疾病。但患者心率增快，双下肢不等粗，左下肢疼痛伴有水肿，这些线索均提示肺栓塞。所以进一步实验室和影像学检查的主要目的是明确疾病，并判断病情严重程度，为选择治疗方案提供依据。

评价：在病史采集中患者自述“曾有发热”，后“降至正常”。“发热”这一重要的信息未被病史采集者重视。入院时体温正常，使得病史采集者再次忽略这个问题。通过体格检查发现“左下肢疼痛伴水肿”，考虑该患高龄，喜卧床，血液黏滞，易形成血栓，这似乎就是肺栓塞的“危险因素”，但是这是正确的吗？由于在病史采集时临床医生忽略了部分病史，从而未能将该患者的全部临床症状正确地联系在一起思考，从而导致了临床思路偏离。

四、实验室和影像学检查

（一）初步检查内容及目的

1.血常规、CRP、PCT：明确是否为感染性疾病。

2.D-二聚体：如阴性对排除肺栓塞意义较大。

3.心电图、TNT、BMP：进一步寻找支持肺栓塞的证据，并与心源性疾病相鉴别。

4.动脉血气分析：评价病情严重程度，血气正常有助于排除大面积肺栓塞。

5.双下肢深静脉及心脏超声：有助于寻找病因。如支持肺栓塞则可以进一步临床分型及危险分层。

6.肺动脉增强CT：明确诊断并了解病变部位和范围。

（二）检查结果及临床分析

1.血常规、C-反应蛋白、降钙素原：均正常。

2.D-二聚体：4.22mg/L。

3.心电图：窦性心动过速，118次/分，电轴右偏，S_IQ_ⅢT_Ⅲ改变，ST-T改变，T波倒置。

4.肌钙蛋白T、利尿钠肽：均阴性。

5.动脉血气分析（未吸氧）：pH 7.39，PaO₂ 56mmHg，PaCO₂ 43mmHg。

6.双下肢血管超声：左下肢深静脉血栓形成，右下肢深静脉未见明显异常。

7.心脏超声：主动脉瓣结构正常，瓣开放幅度19.4mm，窦部前后径37mm；右心室前后径22mm，流出道38mm；左心室室间隔厚度12.9mm，舒张末期内径36mm，左室后壁12.1mm；左房径34mm，右房径56mm；主肺动脉径22mm，肺动脉瓣机构正常；二尖瓣、三尖瓣结构正常；EF 58%；间接测得肺动脉收缩63.6mmHg。超声提示：右房、右室大，左室壁增厚，主动脉硬化，二尖瓣少量返流，三尖瓣中度返流，中度肺动脉高压，左室舒张功能减低。

8.肺动脉增强CT：双肺动脉主干内见部分低密度充盈缺损影，尤以右肺为著，右肺下叶分支动脉显示欠清，纵隔居中，其内未见明显增大淋巴结影，双侧胸膜局限性增厚（图1，2）。

图1 肺动脉增强CT

图2 肺动脉增强CT

根据检查结果，D-二聚体、血气分析、心电图、心脏超声等结果可疑诊为肺栓塞，而肺动脉增强CT的结果可确诊为肺栓塞，并且双下肢深静脉超声检查结果进一步为肺栓塞的危险因素提供了证据。下一步的处理应是立即进行抗凝或溶栓治疗。