患者女性，40岁，于2008年12月29日入院。

一、主诉

反复咳嗽、咳痰1年，咳痰带血5天。

二、病史询问

女性，40岁，车工，接触铁屑约10年。无饲鸽史，无棉尘、发霉物质等有机粉尘接触史。既往有反复腕关节、膝关节丘疹病史，未诊治。1年前患者无诱因出现咳嗽、咳少量白痰，病初伴发热，体温最高38.0℃，无畏寒、寒战。自诉曾行胸部X线检查提示“双肺炎症”，外院予抗感染治疗（具体不详），体温恢复正常，但仍有咳嗽、少量白黏痰。未再诊治。5天前出现咯血一口，为暗红色血痰，无发热，无气短，无胸痛，无皮疹，无关节肿痛。我院急诊胸部CT检查示“双肺弥漫性病变”收入院。

评价：首次病史采集，按照常规问诊病史，但应注意几个细节：①患者自诉1年前外院胸部X线示“双肺炎症”，本次入院前胸部CT示“双肺弥漫性病变”，间隔1年的两次影像学改变属于同一个疾病还是两个疾病？如果为同一疾病，则需要考虑非感染性疾病或恶性肿瘤。如果为两个疾病，则不能除外感染性疾病。②生育期女性患者，曾反复出现关节部位皮疹，本次发病主要症状为少量咯血，胸部CT表现为“双肺弥漫病变”，故需要考虑风湿性疾病。③患者曾有铁屑接触史，需要常规进行铍肺的筛查。

三、体格检查

体温37.0℃，心率70次/分，呼吸16次/分，血压130/90mmHg，神志清楚，呼吸平稳，结膜无苍白，口唇无发绀，皮肤无皮疹、瘀斑、结节。气管居中，胸廓对称，双侧呼吸运动一致，双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音，无帛裂音。心脏、腹部、四肢、神经系统查体未见异常。杵状指阴性。

评价：临床表现与胸部CT“双肺弥漫病变”不相称，成为本病例非常明显的特征。症状较轻、体格检查正常，而胸部CT病变呈弥漫性，两者不相称的疾病包括肺炎支原体感染、早期结节病、肺泡蛋白沉积症、早期尘肺等。依据该线索进一步完善辅助检查。

四、实验室和影像学检查

（一）检查结果

1.血常规、尿常规、肝肾功能、血糖、电解质（包括血钙、血磷）均正常。

2.肝炎病毒学、HIV抗体、梅毒抗体均阴性。风湿免疫指标正常。

3.肿瘤标志物：包括CEA、C211、NSE、CA125、CA199、AFP均正常。

4.PPD（5U）试验：阴性。

5.血气分析：pH 7.432，PaO₂ 77.1mmHg，PaCO₂ 38.8mmHg，AaDO₂ 26.6mmHg。

6.肺功能：FEV₁占预计值100%，FEV₁/FVC 105%，MVV占预计值123%，DL_CO占预计值86%。

7.胸部高分辨CT（2008年12月25日）：双肺纹理增多紊乱，双肺弥漫磨玻璃、斑片、结节影，密度不均匀，边界欠清，部分沿支气管血管束分布，纵隔内见多个增大淋巴结，双侧肺门正常，双侧胸腔内未见积液（图1）。

8.腹部超声检查：肝、胆、脾、胰、双肾未见异常。

图1 胸部高分辨CT（2008年12月25日）

1.胸部高分辨CT提示病变累及周围肺间质、肺泡腔、所属淋巴管、支气管壁及淋巴结。分析如下：①疾病累及肺泡腔为主，如肺泡蛋白沉积症（PAP）、特殊病原体感染（包括结核菌、真菌等）等；②源于淋巴组织疾病，如结节病、肿瘤（包括淋巴系统肿瘤）等；③风湿性疾病，如肉芽肿性疾病、血管炎等；④职业相关疾病，如铍肺等。但上述疾病单纯依靠胸部CT难以鉴别，需要取得组织病理，明确诊断。

2.血气分析提示轻度低氧血症；肺功能提示肺通气功能、弥散功能均正常，不仅与患者“临床表现与胸部CT弥漫性病变不相称”的特点互相吻合，而且表明疾病可能存在一定的可逆性。

经纤维支气管镜肺活检（TBLB）

由于首先考虑为间质性肺疾病，故无应用抗生素指征，需要完善纤维支气管镜检查，取得病理依据。

纤维支气管镜检查：双侧支气管及其各分支色泽、管口大小正常，未见结节、肿物；于右肺中叶灌洗，回收液似“牛奶样”，但PAS染色阴性；右肺上叶后段行肺活检，病理提示“类上皮细胞结节”（图2 HE×100）。

图2 纤维支气管镜检查

HE×100

（二）根据肺活检病理表现，可能的疾病

1.结节病

依据为：①中年女性，反复关节皮疹，可自行消退；轻度咳嗽、咳痰，无气短，无发热；肺部查体正常；②PPD试验阴性；胸部CT提示双肺弥漫病变，呈斑片、网状、结节影，纵隔内见多个肿大淋巴结；③纤维支气管镜肺活检（TBLB）病理结果为类上皮细胞结节。故临床诊断首先考虑结节病。

2.肺结核

中年女性，慢性病程，胸部CT提示双肺弥漫病变，呈斑片、网状、结节影，TBLB病理结果为类上皮细胞结节，需要与肺结核鉴别。尽管患者无低热、盗汗、乏力等结核中毒症状，但仍不能除外肺结核可能，需要进一步行抗酸染色。

3.尘肺

本例患者曾有铁屑接触史，胸部CT发现双肺弥漫病变，TBLB病理提示类上皮细胞结节，需要考虑尘肺可能。但患者症状轻，肺部无阳性体征，轻度低氧血症，肺通气和弥散功能均正常，与“尘肺”引起的双肺弥漫病变程度不匹配，即无法单纯用“尘肺”解释患者临床表现。

4.肺泡蛋白沉积症

支持该疾病诊断的依据包括：①亚急性起病、慢性病程（1年），轻度咳嗽、少量白痰，无气短、发热，肺部查体正常；②胸部CT提示双肺弥漫磨玻璃、斑片影，近心端为主；③纤维支气管镜检查肺泡灌洗液呈“牛奶样”外观。但肺泡灌洗液PAS染色阴性，肺活检病理提示类上皮样结节，PAS染色也阴性，故可除外肺泡蛋白沉积症。

评价：肺活检病理表现为“类上皮细胞结节”的疾病常见于结核病、结节病、肺铍病、矽肺等。结核病的类上皮样肉芽肿可见典型干酪样坏死或抗酸杆菌阳性，即可确诊；结节病病理特征为非干酪样坏死性上皮细胞肉芽肿，临床表现多种多样，但肺或胸部的淋巴结几乎总会受累。结节病的诊断需要一个以上器官证实为典型病变，并排除其他已知的肉芽肿性疾病后才能诊断；肺铍病、矽肺等为职业病，多数有长期接触金属铍或二氧化硅粉尘病史，主要发病于高技术电子元件制作行业或采石行业，与本例患者职业接触铁屑不符。

五、经胸腔镜肺活检

由于纤维支气管镜取得的肺活检组织标本很小，无法进行肺活检组织培养，尽管抗酸染色结果阴性，但病理特征仍不能除外肺结核。故暂不予糖皮质激素治疗，也无试验性抗结核指征。

评价：文献报道，结节病和结核可同时存在或在不同的时间出现于同一患者，特别是在中国，从临床角度来看，诊断结节病应常规注意除外结核病或合并结核病。因此，结节病的诊断不仅需要病理诊断，而且要求仔细除外所有已知能引起肉芽肿病变的原因。有曾被临床和病理确诊的结节病，而后来却被证明为其他疾病。故即使结节病的诊断成立，以后还需要定期随访。

为进一步明确诊断，该患者有经胸腔镜进行肺活检的指征。患者经胸腔镜进行肺活检病理结果提示：非干酪样坏死性类上皮细胞肉芽肿（图3A：HE×100，B：HE×200）、抗酸染色阴性。肺活检组织结核杆菌PCR检查阴性、真菌和结核菌培养均阴性。至此，终于明确诊断。

图3 肺活检病理结果

A：HE×100，B：HE×200

六、最终诊断

肺结节病Ⅲ期。