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已收藏患者男性，62岁，于2011年4月10日入院。
一、主诉
呼吸困难2个月。
二、病史询问
（一）初步诊断思路及问诊目的
患者是中年男性，首发症状为呼吸困难，时间较长，问诊时应考虑到呼吸困难的常见原因：第一，肺源性呼吸困难，应注意常见疾病：①气道疾病，如慢性阻塞性肺疾病、支气管哮喘；②间质性肺疾病；③肺血管性疾病，如慢性肺栓塞。第二，心源性呼吸困难，有无各种原因导致的心功能不全，心包积液等。因此，问诊目的主要围绕相关疾病的诱因（原因）、发病时主要症状及特点、伴随症状，治疗经过及效果等问题展开，并兼顾重要鉴别疾病的临床表现，以寻找引起呼吸困难的可能原因。
（二）问诊的主要内容和目的
1.既往的身体情况，是否有慢性咳嗽、咳痰、喘息病史？既往是否患有心脏病、高血压等疾病？
如有慢性咳嗽、咳痰、喘息病史，要注意肺源性呼吸困难，因为慢性肺脏疾病急性加重可出现呼吸困难；如既往有心脏病、高血压、甲亢等疾病，要注意心源性呼吸困难，各种心脏疾病引起心功能不全也可导致呼吸困难。
2.是否吸烟？生活和工作环境中是否接触职业粉尘、有害气体？有无药物、毒物接触史？
了解有无慢性阻塞性肺疾病、肺部肿瘤、间质性肺疾病的危险因素，因为许多呼吸系统疾病与职业有关。了解有无药物或者化学物质中毒引起的呼吸困难。
3.本次发病，除了呼吸困难之外还有哪些伴随症状？如发热、咳嗽、咳痰等呼吸道感染症状，以及胸痛、咯血、心慌、头痛、意识障碍等症状？
不同的伴随症状对病因的判断有意义，如伴有发热、咳嗽、咳痰应注意有无感染；如伴有胸痛、咯血应注意有无肺栓塞、肺部恶性肿瘤等；如伴有心慌、心前区疼痛应注意有无心脏疾病；如伴有意识障碍、头痛、肢体活动障碍应注意神经系统疾病。
4.发病前是否有明确的诱因？如误吸、感冒、劳累？
误吸入异物造成大气道阻塞可引起呼吸困难。误吸、感冒等引起的感染可引起原发病的加重而出现呼吸困难。劳累引起的呼吸困难多见于心源性。
5.呼吸困难与体位的关系？呼吸困难发作的特点是什么？
呼吸困难平卧加重或有夜间憋醒、阵发性呼吸困难，多提示心源性。肺源性呼吸困难与坐位和卧位的体位变化关系不大，间质性肺疾病导致的呼吸困难多在活动后加重；呼吸困难突发突止可见于支气管哮喘。
6.患病之后都用了哪些药物？治疗之后病情是否有缓解？
通过了解既往的治疗情况进一步分析呼吸困难的病因。
（三）问诊结果及临床分析
患者是一位老年退休工人，退休前主要从事会计工作，本次患病病史为2个月，2个月前无明显诱因出现呼吸费力，伴有发热，当时没测体温，也未在意，未诊治。发病5天后出现咳嗽、咳黄色黏痰，并且呼吸困难加重，但无胸痛、无咯血，就诊于当地医院，考虑是呼吸系统感染，给予“头孢类”抗生素治疗15天（具体不详），治疗期间患者的体温逐渐恢复正常，咳嗽、咳痰症状也逐渐减轻，但是呼吸困难无明显缓解，夜间需左侧卧位睡眠，并且呼吸困难在平卧时加重，坐位时缓解。由于呼吸困难逐渐加重，为求进一步诊治入我科。病来患者无胸痛、无咯血，无心前区疼痛，无心慌，无头痛，无肢体活动障碍，无恶心呕吐，无腹痛腹泻，无双下肢水肿。饮食、睡眠差，二便正常，体重无明显变化。患者工作和生活环境中没有职业粉尘和有害气体接触史，2年前退休后一直在家，没有食物和药物过敏史，无毒物接触史。既往有高血压病史，血压最高达到160/110mmHg，现在应用硝苯地平控释片和酒石酸美托洛尔片治疗，血压控制在120～140/80～90mmHg。糖尿病病史1年，否认其他心脏疾病。吸烟史：30包/年。
通过问诊可明确，患者既往没有明显慢性肺脏疾病病史，本次发病起初的主要症状是呼吸困难伴有咳嗽、咳黄痰和发热，经抗感染治疗后咳嗽、咳痰、发热好转，说明患者曾存在呼吸道感染，但是经过抗感染治疗后，呼吸道感染症状好转而呼吸困难持续存在，而且与体位有关，说明呼吸困难并非单纯呼吸道感染所引起，可能存在一定心肺基础疾病，尤其要注意常见病因，如心功能不全的存在。所以在接下来的进一步临床检查中需要围绕肺内病变及心脏功能进行。在肺部查体时，应注意是否有肺实变体征，叩诊有无浊音或实音，听诊有无呼吸音增强或减弱，有无干湿啰音，心前区有无异常隆起，心尖位置是否异常，心脏大小如何以及心脏各瓣膜听诊区有无杂音。完善心电图、心脏超声、胸部X线、胸部CT、血气分析等检查，了解有无心、肺异常情况。
评价：这是初次病史采集，对呼吸道感染的确定有很大帮助，但是，该病史并没有分清是肺源性还是心源性呼吸困难，因为心、肺功能不全时，坐位均比卧位呼吸困难轻。另外，该病史并未高度重视呼吸困难与体位有明显关系这一显著特点。实际上，后来监测末梢血氧饱和度发现，坐位时SpO2为98%～99%，平卧时SpO2为89%，患者保持平卧体位不足1分钟就被迫坐起。这与常见的心、肺功能不全不符，也是后来误诊的根本原因。因此，问诊首先要围绕常见的肺源性与心源性呼吸困难的鉴别来进行，同时要详细描述坐位和卧位时呼吸困难的情况，以发现心肺功能不全以外疾病（如膈肌相关性疾病、重症肌无力、膈神经麻痹等）引起的呼吸困难。比如：是否有夜间阵发性呼吸困难，是否有咳粉红色泡沫痰，是否与活动有关，坐位时呼吸困难缓解的程度，是否进行抗心衰治疗等。
三、体格检查
（一）重点检查内容和目的
因为患者呼吸困难的病因尚不明确，因此应对患者进行系统的全面的检查，与此同时，心源性呼吸困难和肺源性呼吸困难是常见病因，应更加注意肺部体征和心脏查体，如呼吸音的强弱、有无干湿啰音、心脏大小、心脏杂音等。
（二）体格检查结果及临床分析
体温36.5℃，呼吸28次/分，脉搏90次/分，血压150/90mmHg。神志清楚，查体合作，被迫坐位，平卧时呼吸困难明显加重，睑结膜无苍白，巩膜无黄染，眼球运动自如，口唇无明显发绀。气管居中，胸廓对称，双肺呼吸音对称，略减弱，未闻及干湿啰音。心前区无异常隆起，心尖冲动在左锁骨中线第5肋间内侧0.5cm，心脏相对浊音界正常，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部查体阴性，双下肢无水肿。神经系统查体阴性。
体格检查的结果显示，患者强迫体位，呼吸频率偏快，无明显发绀，血压偏高，无其他阳性体征。患者的肺脏和心脏查体均为阴性，未发现肺内感染和心脏疾病的证据。到目前为止，对患者呼吸困难病因的诊断仍无明确方向，需要进一步完善实验室和影像学检查。
四、实验室和影像学检查
（一）初步检查内容和目的
1.血气分析：明确有无低氧血症和高碳酸血症，并评估病情。
2.胸部影像学检查（胸部CT、胸部X线）：明确有无肺实质病变。
3.肺通气和弥散功能：考虑患者有长期吸烟史，进一步评估患者有无肺通气和肺换气功能障碍。
4.血常规、C-反应蛋白、降钙素原测定：进一步明确有无感染性疾病。
5.心电图、心彩超和心功能、血BNP、心肌酶、肌钙蛋白、D-二聚体、甲状腺功能：考虑患者有高血压和糖尿病病史，二者均是冠心病危险因素。因此，需评价患者有无心脏结构和功能异常，以及有无心肌损伤。
（二）检查结果及临床分析
1.血气分析（未吸氧，坐位）：pH 7.359，PaO2 71.9mmHg，PaCO2 46.2mmHg。
2.肺通气和弥散功能：混合型通气功能障碍，小气道功能重度障碍，弥散功能正常。
3.血常规指标均在正常范围内，其中白细胞计数7.13×109/L，中性粒细胞百分比65%。
4.C-反应蛋白、降钙素原：正常范围。
5.心电图：心室率90次/分，窦性心律，正常心电图。
6.心彩超和心功能：正常。
7.血BNP、心肌酶、肌钙蛋白、甲状腺功能：正常范围。
8.D-二聚体1.2μg/ml。
9.立位胸部X线检查（由于患者不能平卧，未做胸部CT）：左肺门阴影增大，左侧膈肌较正常有所升高（图1）。
图1 立位胸部X线检查
血常规、C-反应蛋白和降钙素原正常，说明目前不存在感染性疾病。心脏的相关检查结果无明显异常，则无诊断心脏疾病的明确证据。根据血气分析结果可得出，患者存在低氧血症，血CO2分压偏高，结合患者长期吸烟，肺功能提示混合性通气功能障碍，说明患者可能存在慢性阻塞性肺疾病，但不能完全解释引起明显的体位性呼吸困难的原因。
立位胸部X线检查发现：左肺门阴影增大，左侧膈肌较正常有所抬高，与右侧持平。肺门影增大的原因是肿物还是扩张的血管，左侧膈肌较正常升高是存在左侧肺不张，还是存在膈肌麻痹，需要进行胸部增强CT检查进一步明确诊断。
由于患者不能保持较长时间的平卧，故只完成了胸部CT的平扫。结果发现：主动脉弓旁团块状阴影，左肺动脉增粗（图2肺窗，图3纵隔窗）。
图2 胸部CT平扫
肺窗
图3 胸部CT平扫
纵隔窗
初步诊断和理由
肺动脉高压、肺栓塞可能性大、肺部恶性肿瘤不除外。
①患者有长期吸烟史是肺栓塞的危险因素；肿瘤引起血液高凝状态，可出现肺栓塞；②呼吸困难是肺栓塞的常见症状；③胸部CT可见左肺动脉增宽；④D-二聚体升高；⑤血气分析显示为低氧血症。
