男性患者，76岁，于2013年2月27日入院。

一、主诉

发热、气短10余天。

二、病史询问

（一）初步问诊目的及内容

患者老年男性，入院时以发热和气短为主要症状，而且有咳嗽和咳痰，首先考虑下呼吸道感染性疾病。但是发病前曾出现晕厥，所以亦应考虑心脑血管疾患以及其他可能导致晕厥的疾病。问诊具体内容包括：发病前是否有受凉、感冒或醉酒史？晕厥时的具体表现？咳嗽是否伴有咳痰或黄痰？发病至今体温的变化趋势，是否应用了退热药物和（或）激素？入院前是否应用了抗生素？什么药？效果如何？既往有何种疾病，是否有呼吸系统症状？何种职业？既往都患有什么疾病，是否有发生晕厥的可能性？等等。

（二）问诊结果及临床分析

患者既往无吸烟嗜好，有高血压、糖尿病病史，无呼吸系统疾病。患者10余天前无明显诱因突发晕厥，意识丧失，无抽搐，无二便失禁，3～4分钟后自行缓解，后出现发热及气短，体温最高达38.0℃，无寒战，可平卧，无夜间憋醒，间断咳嗽，咳少量黄色黏痰，3～5ml/d，无异味及血，无胸痛，先后于两家医院就诊，予抗感染（四代头孢菌素）、化痰（氨溴索）、平喘（茶碱制剂）等对症治疗1周后上述症状未见明显缓解，气短症状较前加重，为进一步系统诊治来我院。病来否认头晕、头痛，否认胸闷、心悸，否认盗汗，否认恶心、呕吐，否认腹痛、腹胀，否认尿路刺激症状，伴周身乏力。饮食、睡眠及精神状态欠佳，二便如常，近期体重较前无明显变化。

通过问诊可明确，患者既往无呼吸系统疾病，本次发病为晕厥后出现发热和气短，伴咳嗽、咳痰，首先考虑感染性疾病，应在体格检查时重点注意肺部听诊是否存在啰音，并通过实验室检查和影像学检查寻找感染的证据。但是晕厥不好解释，虽自行缓解且未再发作，但对本病的诊断亦有很重要的意义。常见的晕厥原因包括：脑血管疾病、颈椎病、高血压、偏头痛、低血糖、休克、贫血等，而呼吸系统相关性晕厥可见于：严重缺氧、过度通气、剧烈咳嗽等，其中除脑血管疾病、休克、严重缺氧外，其余均有自行缓解的可能性。所以需注意全面查体，并完善相关检查。

评价：本患者以晕厥发病，后出现发热及气短，先后就诊于两家医院，经抗感染、化痰、平喘等对症治疗1周，虽体温恢复正常，但气短症状无明显缓解，故转入我院进一步系统诊疗。对患者的病史采集较为全面且合理，且对治疗过程及反应亦有了详细的了解。只是对于发病前的晕厥，仍有很多困惑，不能确定对于本病的诊断和治疗是否有举足轻重的作用。首先考虑呼吸系统感染性疾病，同时对于可能导致晕厥的疾病均不能掉以轻心。

三、体格检查

（一）重点检查内容和目的

患者以发热和气短为主要症状，因此在对患者进行系统地、全面地检查同时，应重点注意准确测量体温和心肺体征，包括肺部啰音、呼吸音强弱，心脏大小，瓣膜杂音等。

（二）体格检查结果及临床分析

查体：体温36.5℃；呼吸20次/分；脉搏104次/分；血压148/96mmHg，血氧饱和度89%（鼻导管吸氧1～2L/min）。神清语明，呼吸尚平稳，营养中等，自主体位。结膜无苍白，巩膜无黄染，口唇轻度发绀，气管居中，浅表淋巴结未触及。胸廓对称，双侧呼吸运动一致，双肺叩诊呈清音。双肺呼吸音弱，可闻及湿啰音，全肺未闻及干鸣音及胸膜摩擦音。心界不大，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹软，无压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未及。双下肢无水肿。生理反射正常，病理反射未引出。

体格检查结果与问诊后初步考虑呼吸系统感染，同时不除外心功能不全。进一步实验室和影像学检查的主要目的是明确病变部位、病原学及心功能状况，并判断病情，为制订治疗方案提供依据。

评价：本患者发病已10余天，以发热及气短为主要不适，无胸痛，无咯血，无明显呼吸困难，无下肢水肿，体格检查除双肺湿啰音外，未见其他明显异常。因此在问诊和查体中虽然并没有完全排除肺栓塞可能性，但是却没有发现足够的诊断依据。

四、辅助检查及目前诊断

（一）初步检查内容及目的

1.血常规、C-反应蛋白、血沉：进一步证实是否为感染性疾病。

2.支原体抗体、军团菌抗体、结核抗体、PPD、呼吸道病毒抗体：明确病原体。

3.痰抗酸杆菌涂片、痰细菌/真菌涂片、痰菌培养+药敏试验：明确病原体。

4.动脉血气分析、肺功能：评价病情。

5.D-二聚体：对梗死性疾病具有提示作用。

6.心钠素、心脏彩超、心电图、周围静脉压：评价心功能情况。

7.肝功能、肾功能、凝血四项、肝炎八项、血糖、肝胆脾胰彩超：常规检查，评价一般情况。

8.肿瘤系列：对恶性疾病具有提示作用。

9.胸部影像学：明确诊断并了解病变部位和范围。

10.头部影像学：除外中枢神经系统疾病。

（二）检查结果及临床分析（入院当日）

1.胸部CT：双肺可见多发斑片影，双肺上叶及中内带为著。双侧胸腔可见液体密度影。纵隔居中，其内可见略肿大淋巴结影（图1A肺窗、B纵隔窗）。

图1 胸部CT

A肺窗、B纵隔窗

2.心电图：窦性心动过速，肺型P波，不完全性右束支传导阻滞，顺钟向转位，ST-T改变。

3.周围静脉压：压肝前后均为15cm H₂O（8～12cm H₂O）。

4.血常规：白细胞计数7.05×10⁹/L，中性粒细胞百分比79.5%，淋巴细胞百分比13.0%，血红蛋白106g/L，血细胞比容39.9%，血小板计数244×10⁹/L。

5.血气分析：pH 7.445，PaO₂ 51.9mmHg，PaCO₂ 44.7mmHg，HCO₃^- 28.9mmol/L，BE 5.2mmol/L，AaDO₂ 34.4mmHg。

6.凝血四项：纤维蛋白原4.46g/L，余正常。D-二聚体1.00μg/ml。

7.血沉53mm/h。

8.肌钙蛋白386.3pg/ml。心钠素＞35000pg/ml。心肌酶谱：乳酸脱氢酶282.1U/L，天门冬氨酸氨基转移酶、肌酸激酶、肌酸激酶同工酶、羟丁酸脱氢酶均正常。

9.肿瘤标志物：Cyfra21-1 4.31ng/ml，CA125 144.8U/ml，余正常。

10.肝功能：总蛋白57g/L，白蛋白27.4g/L，球蛋白29.6g/L，白球比0.93，余正常。肾功能：尿素氮7.5mmol/L，肌酐134.7μmol/L，余正常。C-反应蛋白43.3mg/L，超敏C-反应蛋白＞5.0mg/L。

11.头部CT：未见明显异常。上腹彩超：未见明显异常。

12.心脏彩超：左室壁运动减弱，主动脉瓣退行性变，二尖瓣、三尖瓣轻度反流，肺动脉高压（中度），左室舒张功能减低，静息状态下左室整体收缩功能减低。RVOT 32mm（＜30mm），AO 24mm （20～35mm），LA 32mm（19～35mm），RV 22mm（＜20mm），IVS 9mm（6～11mm），LV 50mm （35～50mm），LVPW 8mm（6～11mm），PA 24mm（＜22mm），MV 0.6m/s（0.3～0.9m/s），TV 0.9m/s（0.3～0.7m/s），AV 1.4m/s（1.0～1.7m/s），PV 1.0m/s（0.6～0.9m/s），RV/LV 0.44（＜0.55），EF 42%（＞60%）。

支持肺内感染的结果如下：①血常规中性粒细胞比率升高；②C-反应蛋白升高；③血沉53mm/h；④胸部影像学示双肺多发斑片影。

支持心源性因素的结果如下：①动态心电图：窦性心律，房性期前收缩（频发），房性期前收缩伴间歇性完全性左束支传导阻滞（CLBBB），短阵房速伴间歇性CLBBB；②心电图：窦性心动过速，ST-T改变；③心钠素＞35000pg/ml；④肌钙蛋白386.3pg/ml；⑤动脉血氧分压降低；⑥心脏彩超：左室壁运动减弱，主动脉瓣退行性变，二尖瓣轻度反流，左室舒张功能减低，静息状态下左室整体收缩功能减低，LV 50mm，EF 42%；⑦胸部影像学提示：双侧胸腔积液。

支持肺血管因素的结果如下：①周围静脉压：压肝前后均为15cmH₂O；②血气分析：pH 7.445，PaO₂ 51.9mmHg，PaCO₂ 44.7mmHg，HCO₃^- 28.9mmol/L，BE 5.2mmol/L；③D-二聚体1.00μg/ml；④心脏彩超：三尖瓣轻度反流，RV 22mm，PA 24mm，TV 0.9m/s，PV 1.0m/s，RV/LV 0.44；⑤胸部影像学提示双侧胸腔积液。

目前治疗是在抗感染及纠正心功能不全的基础上等待痰涂片、培养、肺功能、双下肢彩超等检查结果进一步回报，一级护理，心电血压血氧监护，吸氧，监测液体出入量，动态观察，以进一步修订诊断及指导治疗。

（三）目前诊断

1.重症肺炎、Ⅰ型呼吸衰竭；

2.高血压病3级，极高危；

3.冠心病、心功能不全、心功能Ⅲ级；

4.2型糖尿病；

5.低蛋白血症。