患者男性，57岁，于2012年10月10日入院。

一、主诉

发热伴咳嗽、咳痰20天。

二、病史询问

患者20天前着凉后自觉发热（当时体温未测）、咳嗽、乏力，于外院行胸部X线和胸部CT（图1、2）检查后，于社区诊所应用头孢类药物（具体不详）治疗一周，未见明显好转，并出现咳痰，痰为黄色黏痰，量较多，用力咳痰时偶有血丝，遂于某三甲医院住院治疗，在院期间先后应用亚胺培南西司他汀钠3天，加用替考拉宁3天后仍持续发热，复查胸部CT（图3）示病变加重，考虑不除外真菌感染，尤其是曲霉菌，加用伏立康唑治疗4天后出现幻觉，将伏立康唑改为醋酸卡泊芬净应用2天，辅以祛痰、解痉、吸氧等治疗仍发热，体温最高达39.5℃。于2012年10月10日办理出院，为求进一步诊治来我院。患者病来神志清楚，精神欠佳，食欲欠佳，因夜间咳嗽，睡眠较差，二便尚可，体重无明显变化。既往史：吸烟40包/年，饮酒2两/日，20年，1987年曾行小肠疝气手术。

三、临床分析

首次病史采集，按照常规问诊病史，明确患者既往无呼吸系统疾病，本次发病先为发热，咳嗽，后出现黄痰，符合感染性疾病的特点；另外患者经过了抗生素包括亚胺培南-西司他汀钠、替考拉宁治疗，以及抗真菌药物伏立康唑4天，醋酸卡泊芬净2天的治疗，影像学资料显示疾病有所进展，应考虑原因有：①本病是否为单纯的感染性疾病，如果为感染性疾病，要注意特殊菌感染如：真菌、耐甲氧西林金黄色葡萄球菌、结核菌感染；②非感染性疾病，如肺部肿瘤、机化性肺炎等，还应通过实验室检查和影像学检查，以及有创检查如气管镜或经皮穿刺活检进一步明确诊断。

评价：病史采集在疾病的诊治过程中是初始环节，也是贯穿整个疾病治疗过程的重要环节，我们可以通过病史采集了解患者的病情及疾病的来龙去脉，评估诊治过程是否正确以及决定下一步的措施。

四、体格检查

体温38.3℃，脉搏120次/分，呼吸22次/分，血压114/70mmHg。神志清楚，自主体位，呼吸略促，口唇略发绀，气管居中。左锁骨上能触及一个直径约1cm的淋巴结，位置较深，活动度尚可，无触痛，质硬。胸廓对称，双侧呼吸运动一致。左肺叩诊呈清音，右肺叩诊呈浊音，右肺听诊呼吸音弱，未闻及干湿啰音。心界不大，律齐，未闻及奔马律和各瓣膜区杂音。腹部、四肢、神经等系统检查未见异常

体温38.3℃，脉搏120次/分，脉率增快考虑和发热相关，另外呼吸略促，口唇略发绀，是否存在呼吸衰竭或者低氧血症的情况，上述情况也会导致脉率增快。左锁骨上深部有淋巴结肿大。追问患者，自述多年前已有此淋巴结，大小无明显变化。右肺叩诊呈浊音，听诊呼吸音减弱，考虑右肺有实变的可能。

评价：通过正确全面的查体了解患者目前的状态，发现新的问题，再对患者进行病史的补充询问，进一步实验室和影像学检查以明确病变部位、病原学，并判断病情，为治疗方案提供依据。

五、实验室和影像学检查

（一）检查结果

1.血常规：白细胞计数46.56×10⁹/L，中性粒细胞百分比91.3%，嗜酸性粒细胞百分比0.1%，血红蛋白107g/L，血小板计数350×10⁹/L。

2.肝肾功能：丙氨酸氨基转移酶46U/L，天门冬氨酸氨基转移酶85U/L，谷氨酰转移酶63U/L，白蛋白18.5g/L。血离子：K⁺ 2.91mmol/L，余正常。肾功能正常。

3.血气分析（未吸氧）：pH 7.559，PaO₂ 48.7mmHg，PaCO₂ 40.8mmHg。

4.血清支原体、衣原体、军团菌、病毒抗体均阴性。

5.肿瘤标志物：CEA 4.77ng/ml，CA125 130.4U/ml，CA153 27.5U/ml，AFP、CA19-9正常范围。

6.胸部影像学：右肺上叶斑片渗出影，双侧胸膜局限性增厚，纵隔淋巴结肿大（图1，2，3）。

图1 胸部X线

图2 胸部CT

图3 复查胸部CT

（二）临床分析

异常的检查结果有：①末梢血白细胞计数、中性粒细胞百分比均明显增高；②血红蛋白降低，轻度贫血；③肝功能异常，白蛋白下降；④血钾降低；⑤动脉血氧分压降低；⑥胸部影像学示（图1，2）右肺上叶斑片渗出影，双侧胸膜局限性增厚，纵隔淋巴结肿大。此时为患者于外院初治时的影像学，根据当时的影像特点，怀疑肺部炎症性病变可能性大。图3右肺上叶斑片渗出影较图2加重。右肺上叶影像学的动态变化，结合血液检查以及患者的病史和体格检查结果，考虑患者为重症肺炎，Ⅰ型呼吸衰竭，同时伴有轻度贫血、低蛋白血症、离子紊乱（低钾血症）。

患者在长期规范应用多种广谱抗生素后，血常规提示白细胞持续性上升，甚至达到46.56×10⁹/L，且体温不降，考虑白细胞的上升可能是重症感染所致的类白血病反应，但是此时亦不能除外血液恶性肿瘤，因此与患者家属商量后，给予骨髓穿刺检查明确诊断。

评价：该患者于外院经过10余天的抗生素治疗后症状不仅没有缓解，影像学提示病变反而扩大，此时应怀疑是否存在没有覆盖到的菌群或者其他疾病引起的加重。目前病原学尚不明确。患者呼吸困难虽不明显，但动脉血氧分压降低说明病情较重，已影响到气体交换。进一步的处理应是立即选择合适的抗感染药物进行治疗，并改善患者氧合状态，纠正贫血、低蛋白血症以及低钾血症。