患者女性，60岁，于2012年8月10日入院。

一、主诉

发热、呼吸困难4天，加重1天。

二、病史询问

（一）初步诊断思路及问诊目的

患者入院时呼吸窘迫，周身发绀，病情危重。家属代述患者平素体质较差，患有冠心病，高血压，糖尿病多年，控制均不理想，且近期因糖尿病足行左下肢截肢术。4天前突然出现发热及呼吸困难，且呼吸困难逐渐加重，甚至危及生命。因此，在积极维持患者生命体征的同时，我们应及时的全面的了解患者既往有何种基础疾病，此次发病的诱因、伴随症状、院外治疗情况等，同时还应注意有无需要与之鉴别疾病的相关临床表现。

（二）问诊结果及临床分析

患者否认肺部慢性疾病史。既往患有冠心病—心肌缺血多年。高血压病多年，控制不理想。2型糖尿病，糖尿病肾病，慢性肾衰竭（尿毒症期）多年，透析4年，留置长期性颈内静脉导管1年。2个月前因糖尿病足行左下肢截肢术，手术切口愈合尚可，无明显红、肿、热、痛、渗出等表现。本次发病前曾有受凉经历，随后出现发热，体温最高可达40℃，口服“美林”，体温可暂时有所下降，但随后再次升高。病来无咳嗽、咳痰，自觉呼吸困难，曾于社区医院行抗感染治疗3天（具体药物及剂量不详），但治疗效果不佳，呼吸困难逐渐加重，遂来急诊就诊。

通过问诊可明确，患者既往无呼吸系统疾病，本次以发热为首发症状，伴有呼吸困难，故考虑病因可能如下：①具有受凉诱因，伴有呼吸困难且逐渐加重，是否为呼吸系统感染性疾病；②冠心病、高血压病史多年，是否存在因感染诱发心衰急性发作所致的呼吸困难；③患者体质差，长期卧床，近期又行截肢手术，此次呼吸困难明显，不能除外肺栓塞；④该患者为糖尿病患者，血糖控制不理想，与健康人群相比易于感染，并因尿毒症透析于左侧颈内静脉留置导管1枚，易发生导管相关性血流感染，所以应明确该患者是否存在导管相关性败血症，病菌因血流播散到肺引发肺部感染，进而出现呼吸困难；⑤患者2个月前行左下肢截肢术，是否存在手术切口感染，致病菌入血，从而导致呼吸困难。应在体格检查时重点注意肺部听诊是否存在啰音，留置导管处及手术切口处是否有红、肿、热、痛、渗出等感染征象。通过实验室检查和影像学检查积极寻找病因。

评价：这是初次病史采集，并对问诊内容进行了合理的临床分析。下一步需认真进行体格检查，积极完善实验室检查及影像学检查等，以获得更多的“信息”，从而进一步明确发热及呼吸困难的原因。因为对于病情危重的患者，积极的、有效的初始治疗是抢救成功与否的重要因素。

三、体格检查

（一）重点检查内容和目的

患者基础疾病多，可引起发热及呼吸困难的病因较多且复杂，因此需对患者进行系统的、全面的检查。但应重点注意：①肺部有无干湿啰音；②心脏大小，各瓣膜听诊区是否有杂音；③颈内静脉留置导管处及左下肢截肢处是否有红、肿、热、痛、渗出等表现。

（二）体格检查结果及临床分析

体温39.5℃，呼吸26次/分，脉搏115次/分，血压90/56mmHg。端坐呼吸，神志清楚，烦躁不安，呼吸急促，口唇发绀，气管居中，无三凹征。胸廓正常，双侧呼吸运动一致，双肺叩诊呈清音，听诊呼吸音粗糙，未闻及啰音。心界不大，心音纯，律齐，未闻及奔马律和各瓣膜区杂音。腹软，无压痛及反跳痛，四肢末梢皮肤温度低，神经等系统检查未见明显异常。左侧颈内静脉留置导管处可见红肿，无明显压痛及波动感。左下肢截肢处未见红、肿、热、痛、渗出等感染表现。

通过以上问诊及体格检查结果（无咳嗽、咳痰，双肺未闻及啰音），是否存在呼吸系统感染有待进一步的实验学及影像学检查。患者双肺底未闻及湿啰音、心脏检查未见异常，心源性呼吸困难可能性不大。患者留置颈内静脉导管数月，且留置导管周围皮肤伴有红、肿表现，现出现畏寒、发热等全身中毒症状，体温＞39℃，并且有心率增快、血压下降、四肢末梢发凉等表现，不除外感染性休克，故高度考虑为导管相关性败血症。同时该患者亦不能除外肺栓塞与感染性疾病并存的可能。因此，接下来完善实验室和影像学检查的主要目的是进一步明确病因，判断病情，同时为选择适合的治疗方案提供依据。

评价：详细的问诊和体格检查之后，我们发现了许多线索，而且这些线索可以用一种疾病解释，那就是：导管相关性败血症。为进一步证实我们的判断，实验室及影像学检查显得尤为重要。

四、实验室和影像学检查

（一）初步检查内容及目的

1.血常规：进一步证实是否为感染性疾病。

2.血培养、导管尖端病菌培养：明确病原学，以指导抗生素的应用。

3.动脉血气分析：评估病情。

4.胸部影像学：明确诊断，并了解病变部位和范围。

（二）检查结果及临床分析

1.血常规：白细胞计数25.75×10⁹/L，中性粒细胞百分比92.9%，红细胞计数3.23×10¹²/L，血红蛋白84g/L，血小板计数162×10⁹/L。

2.血培养、导管尖端病菌培养：待数天后出结果。

3.动脉血气分析（未吸氧）：pH 7.058，PaO₂ 31.2mmHg，PaCO₂ 27.5mmHg。

4.胸部CT：双肺多发结节影、斑片影（图1肺窗，图2纵隔窗）。

图1 胸部CT

肺窗

图2 胸部CT

纵隔窗

血气分析提示酸中毒及Ⅰ型呼吸衰竭，说明病情危重。血常规提示白细胞总数、中性粒细胞百分比均明显增高，说明感染重，结合患者因透析而留置颈内静脉导管，且导管周围皮肤红肿，现畏寒、高热，伴感染性休克等表现，综合分析，更加考虑是导管相关性败血症，进一步确诊需要血培养及导管尖端病菌培养的结果。目前病原学尚不明确，但是根据多年临床经验，糖尿病患者，免疫功能低下，易于感染金黄色葡萄球菌，并且该病菌在导管相关性血流感染的致病菌中占有重要地位，所以金黄色葡萄球菌致病的可能性大。这时胸部影像学提示双肺多发结节影、斑片影，这又是金黄色葡萄球菌感染的“经典”影像。所以目前考虑致病菌是金黄色葡萄球菌可能性极大。进一步的处理应是立即选择合适的抗感染药物进行治疗。