患者男性，60岁，于2008年6月22日入院。

一、主诉

发热、咳嗽、咳痰及进行性气短2周。

二、病史询问

（一）初步诊断思路及问诊目的

该患者为老年男性，近2周出现发热、咳嗽、咳痰症状，伴有进行性呼吸困难，根据患者上述表现，按优先考虑常见病与多发病的临床思维，首先想到的是呼吸道感染性疾病。采集病史时主要围绕以下问题展开：感染性疾病的诱发因素，发病时主要症状、特点及持续时间，发病期间症状进展情况，伴随症状，入院前做过何种相关检查，是否应用药物干预，疗效如何，既往健康状况等。根据上述问题收集的线索与其他相关疾病鉴别，进一步寻找符合感染性疾病的有力证据。

（二）问诊主要内容及目的

1.发病前是否有感冒、受凉、进食水呛咳现象。

呼吸道感染性疾病发病前常有一定的诱因，老年人常易患脑血管疾病，或吞咽功能下降，导致进食水呛咳，从而引发吸入性肺炎。

2.咳嗽是否伴有咳痰，痰液的颜色、性质及量，是否伴有咯血或痰中带血。

如咳嗽、咳黄黏痰，常提示有细菌性感染，如痰色变深，痰量增加，量较多时更支持呼吸道感染性疾病，根据痰液不同颜色，如铁锈色痰提示肺炎链球菌感染，砖红色胶冻样痰提示肺炎克雷伯杆菌感染，黄绿色痰提示铜绿假单胞菌感染，痰液的性质可帮助临床医师初步评估致病菌，对初始经验性用药有一定帮助。老年男性患者，有长期吸烟史，如咳嗽伴有痰中带血或咯血则应注意与肺部肿瘤相鉴别，如患者既往存在糖尿病且血糖控制不佳，或患有其他需长期应用免疫抑制剂治疗的基础疾病时，还应想到结核的可能性。

3.发病时是否有发热，是否伴发冷及寒战，是否应用退热药物或感冒药，发热有无时间规律。

如患者出现发热，体温逐渐升高，伴发冷及寒战，也是感染性疾病的重要证据，血培养具有重要意义。不同感染性疾病热型也不同，如稽留热常见于大叶性肺炎，弛张热常见于重症肺结核及化脓性炎症等，午后低热常见于肺结核，如患者未应用解热药物，热型未受干扰，通过监测患者体温变化对诊断有一定帮助。

4.入院前是否行血液感染指标化验检查或胸部影像学检查。

入院前相关检查即为发病时的第一手资料，有助于对疾病做最初判断及了解疾病进展状况。

5.入院前是否应用抗生素，为何种药物、应用剂量及疗程，治疗效果如何。

通过了解院外抗感染药物应用情况及疗效，进一步明确感染性疾病的可能性，同时评估药物的选择是否合理，对后续药物选择有很大帮助。

6.既往健康状况如何，患有何种基础疾病，有无慢性肺部疾病病史。

某些肺部疾病易在其他基础疾病的基础上发病，如糖尿病血糖控制不佳时或自身免疫性疾病长期应用免疫抑制剂治疗的患者好发结核。同时还应进一步询问既往是否有心脏疾病病史，呼吸困难是否可平卧，是否存在夜间阵发性呼吸困难而憋醒的表现，以鉴别心源性呼吸困难。

7.从事何种职业，有无过敏史，有无放射性物质、毒物及粉尘接触史，有无吸烟史。

许多呼吸系统疾病与职业、过敏因素、接触粉尘或长期吸烟等因素相关。

（三）问诊结果及临床分析

患者曾为出租车司机。本次发病前感冒，病初即开始发热，自测体温波动于37～38℃之间，无时间规律，咳嗽、咳白色泡沫样痰，每日10～20ml，无咯血及痰中带血，呼吸困难症状进行性加重，以致影响日常生活及工作，可平卧，无夜间阵发性呼吸困难，未应用药物治疗。既往易患感冒，长期吸烟史，否认心脏疾病病史，否认药物及食物过敏史，否认粉尘及毒物接触史。患者上述症状日趋加重遂来诊，胸部CT提示双肺炎性改变，血常规白细胞及中性粒细胞明显升高，初步考虑患者为肺部感染。

通过问诊了解到，患者有长期吸烟史，否认药物及食物过敏史，否认粉尘及毒物接触史。本次发病存在感冒诱因，有发热、咳嗽、咳痰及呼吸困难症状，血常规白细胞明显升高，影像学检查提示双肺炎症，符合肺部感染性疾病的特点，在体格检查时应重点注意肺部查体，并通过痰微生物学等实验室检查进一步寻找感染的证据。心源性呼吸困难证据不足。

三、体格检查

（一）重点检查内容和目的

根据问诊结果，推断患者呼吸道感染可能性大，对患者进行系统全面检查的同时，还应注意准确测量体温，尤其是肺部听诊。同时，为除外心源性因素所致呼吸困难，也要注意详细进行心脏查体。

（二）体格检查结果及临床分析

体温38.4℃，呼吸24次/分，脉搏100次/分，血压130/80mmHg。神志清楚，呼吸平稳，自主体位，步入病房。口唇发绀，气管居中，无三凹征。胸廓对称，双侧呼吸运动一致，肋间隙无增宽或缩窄，双肺触觉语颤对称，无胸膜摩擦感，双肺叩诊呈清音。听诊双肺呼吸音粗，双下肺可闻及水泡音，右下肺可闻及干鸣音。心界不大，心音纯，律齐，未闻及奔马律，各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹部、四肢、神经等系统检查未见异常。

体格检查结果与问诊后初步考虑肺部感染。体温38.4℃，肺部可闻及水泡音考虑可能存在感染，右下肺干鸣音考虑由分泌物堵塞气道或炎症本身所致气道痉挛。心脏查体未见异常，不支持心源性因素所致呼吸困难。目前患者症状、体征、血常规及影像学检查支持肺部感染，但仍需进一步完善微生物学实验室检查明确病原学，为进一步治疗提供依据。

四、实验室和影像学检查

（一）初步检查内容及目的

1.血常规、C-反应蛋白：进一步证实感染性疾病。

2.血清支原体、衣原体、军团菌、病毒抗体检查：明确病原。

3.痰菌涂片、痰菌培养：明确病原。

4.痰查结核菌、结核抗体：与结核相鉴别。

5.动脉血气分析：评估病情。

6.肿瘤系列、痰查瘤细胞：与肿瘤相鉴别。

7.胸部影像学：明确诊断并了解病变部位和范围。

8.心脏超声：进一步协助明确有无心源性因素。

（二）检查结果及临床分析

1.血常规：白细胞计数12.2×10⁹/L，中性粒细胞百分比80.4%，淋巴细胞百分比14.1%，红细胞计数3.45×10¹²/L，血红蛋白109g/L，血小板计数465×10⁹/L。C-反应蛋白198.4mg/L。

2.肺炎支原体1∶40（+）、1∶80（-），衣原体、军团菌、病毒抗体均阴性。

3.痰菌培养：待三天后出结果，痰菌涂片阴性。痰结核菌涂片阴性，结核抗体阴性。

4.肿瘤系列均在正常范围，痰查瘤细胞待结果回报。

5.动脉血气分析（未吸氧）：pH 7.48，PaO₂ 49mmHg，PaCO₂ 37mmHg。

6.胸部CT：双肺炎性改变，呈弥漫性（图1，2）。

7.心脏超声：主动脉硬化，左室舒张功能减低。

图1 胸部CT

图2 胸部CT

检查结果：①血常规白细胞计数、中性粒细胞百分比增高；②患者入院时胸部CT提示双肺炎性病变，呈弥漫性；③动脉血氧分压降低。结合患者的病史和体格检查结果，支持肺部感染性疾病诊断，但目前病原学尚不明确。动脉血氧分压降低，考虑为患者炎症面积大，累及多肺叶影响气体交换所致，表现为呼吸困难，患者入院前未用药治疗，感染加重导致了呼吸困难进行性加重。患者可平卧，无夜间阵发性呼吸困难等心功能不全表现，否认冠心病等心脏疾病病史，基本可除外心源性呼吸困难。血常规白细胞、CRP高说明患者存在感染，支原体抗体1∶40（+），但目前尚无其他病原学依据，应经验性选择合适的抗感染药物进行治疗，需覆盖非典型致病菌，治疗感染的同时，观察患者疾病变化，验证疾病诊断或从中发现其他问题完善诊断。