患者男性，46岁，于2012年10月22日入院。

一、主诉

发热20天。

二、病史询问

（一）初步诊断思路及问诊目的

患者中年男性，本次以发热为主要症状，发热可作为临床许多疾病的共同表现。引起发热的常见疾病总体可分为感染性发热和非感染性发热。具体来说，感染、肿瘤、结缔组织病是最常见的病因。按常见病优先考虑的原则，问诊时应围绕这三种主要病因展开，同时兼顾少见病的临床表现及特点。

（二）问诊主要内容和目的

1.发热起病的时间、缓急、病程、热度高低、间歇性还是持续性，有无诱发因素？

一般感染性疾病起病较急，尤其是细菌、病毒感染，伤寒、结核等除外;非感染性疾病发病相对较慢，恶性组织细胞病、淋巴瘤、嗜血细胞综合征等血液系统疾病，可以表现为急骤起病，且病情凶险。根据热度高低及发生频度可绘制热型图，动态观察热型变化有助于病因的判断，应注意除外退热药物及糖皮质激素对热型的影响。

2.有哪些伴随症状？

询问发热是否伴有寒战，寒战在某些细菌感染和疟疾最为常见，结核病、伤寒与病毒感染者罕见，一般也不见于风湿热。如疑诊结缔组织病者，应特别注意询问皮肤、关节、肌肉等部位有无异常表现。此外，还应对其他系统常见感染症状进行询问，如呼吸系统有无咳嗽、咳痰、咯血、胸痛;消化系统有无恶心、呕吐、腹痛、腹泻;泌尿系统有无尿频、尿急、尿痛等;神经系统有无头痛、头晕、抽搐、偏瘫等。

3.患病以来的一般情况，如精神状态、食欲、体重改变、睡眠及大小便情况。

良性疾病一般精神状态较好，恶性疾病者状态一般较差，体重改变明显。

4.诊治经过，应用何种药物、剂量、疗效如何？

前期用药及患者对药物的反应可为本次疾病诊断和治疗提供参考。

5.是否到过疫区，职业与生活环境有何特殊物质接触？

疫区旅行史有助于排查传染病。畜牧业地区的人员易患布氏杆菌病，禽类接触者易患禽流感，喂养鸟易得鹦鹉热、新型隐球菌病等。

（三）问诊结果及临床分析

患者为46岁中年男性，农民，既往身体健康，无高血压、心脏病及糖尿病病史。无烟酒嗜好。患者20天前着凉后出现发热、体温38.5℃，伴咳嗽、少量白痰、乏力、肌肉酸痛，无胸闷胸痛，就诊于当地卫生所，静脉应用青霉素抗感染治疗（具体量不详），发病第4天体温下降至正常，但咳嗽未完全缓解，改为头孢类抗生素抗感染治疗，5天后咳嗽略见好转，但体温再次升高，波动于38～39℃，午后发热为主，无寒战，应用退热药后体温可下降至37℃左右。遂于当地县医院就诊，诊断为“发热待查”，给予阿奇霉素、头孢孟多抗感染治疗11天，咳嗽明显减轻，偶有干咳，但体温无明显变化，为进一步诊治来我院。发热前伴畏寒，自觉肌肉酸痛、周身乏力，恶心，无头痛头晕;无腹痛腹泻，无尿频、尿急、尿痛;无皮疹，无脱发、无关节肿痛及晨僵。不发热时一般状态尚可，二便正常，睡眠欠佳，近期体重无明显变化。患者近期无疫区旅游史，家中未饲养家禽及鸟类。

患者既往身体健康，此次发病诱因为受凉，起初是急性支气管炎症状，应用青霉素治疗后体温曾有下降，但咳嗽症状未缓解，改为头孢菌素治疗后咳嗽好转，但体温再次升高。此时发热应考虑是抗生素未覆盖病原体还是出现了细菌耐药？有无并发症的出现？或发热是由非感染性疾病所致？问诊未发现系统感染及结缔组织病相关的表现，下一步应进行认真、全面的体格检查。

评价：这是初次病史采集，对病情的分析看起来似乎较为合理。发热待查病因较多，需详细全面排查。另外，我们应注意到一个细节，患者在药物治疗过程中发热和咳嗽这两个症状的变化是不一致的，体温下降后咳嗽仍存在，咳嗽好转后体温反而再次升高，应该引起注意。

三、体格检查

（一）重点检查内容和目的

患者发热原因不清，对患者的体格检查应系统、全面。感染、肿瘤、结缔组织病是发热最常见的病因，应重点排查。查体应注意有无皮肤破溃、龋齿、肺部啰音、实变体征、心脏杂音、肝肾区叩痛等感染相关体征。此外还应注意有无皮疹、脱发，关节有无晨僵、红、肿、压痛、畸形及功能障碍等结缔组织病相关表现。触诊浅表淋巴结、腹部等注意有无淋巴瘤等肿瘤疾病体征。

（二）体格检查结果及思维提示

体温38.5℃，脉搏77次/分，呼吸18次/分，血压123/74mmHg。神志清楚，精神状态尚可，自主体位。皮肤黏膜无皮疹、破溃。巩膜无黄染，口唇无发绀，无龋齿。颈软，周身浅表淋巴结未触及。气管居中。胸廓对称，双侧呼吸运动一致。听诊双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心界不大，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，无压痛及包块，肾区无叩痛。四肢、关节及神经系统等检查未见异常。

体温38.5℃，脉搏77次/分，患者平时脉搏70次/分，此次体温虽升高，但脉搏无明显变化，呈相对脉缓。引起缓脉较常见的疾病是伤寒，但患者无伤寒的临床表现及体征，应注意其他引起相对脉缓的疾病。浅表淋巴结未触及，胸部、腹部、四肢查体未发现有临床意义的阳性体征，目前未发现淋巴瘤或脏器感染的体征。

评价：通过认真全面的体格检查，未发现明确感染定位体征及肿瘤、结缔组织病相关的阳性体征，因此，该患者的诊断及鉴别诊断需要进一步借助详细的实验室检查和影像学检查。

四、实验室和影像学检查

（一）初步检查内容及目的

1.血、尿、便常规、肝肾功能、血离子、血糖：了解患者一般情况。

2.PCT、血清支原体、军团菌、病毒抗体检查、HIV、梅毒抗体、CEA、NSE：了解有无感染，并寻求可能的病原学依据及筛查肿瘤。

3.血结核抗体检查、PPD检查：寻找结核感染证据。布氏杆菌抗体：除外布氏杆菌病。

4.血培养：入院后用药前采单侧血培养，分别行需氧菌和厌氧菌培养。

5.血沉，风湿三项、风湿病相关抗体检查：除外结缔组织病所致发热。

6.胸部CT，腹部超声，心脏超声检查：了解胸部及腹部情况，心脏有无赘生物等。

7.必要时行骨髓穿刺术，骨髓培养检查除外血液系统疾病及查找可能的病原体。

（二）检查结果及临床分析

1.血常规：白细胞计数12.5×10⁹/L，中性粒细胞百分比78%，嗜酸性粒细胞百分比3.5%，血小板计数250×10⁹/L，尿、便常规未见异常。

2.肝功能：谷氨酰转肽酶79U/L，白蛋白30.5g/L，丙氨酸氨基转移酶84U/L，天门冬氨酸氨基转移酶75U/L。乳酸脱氢酶、肾功能、血离子、血糖正常。

3.血清支原体、军团菌、病毒抗体阴性，HIV、梅毒抗体阴性，PCT、CEA、NSE均在正常范围。

4.血结核抗体阴性，因发热PPD检查未做，布氏杆菌抗体阴性。

5.血培养：送检3天后结果回报耐甲氧西林表皮葡萄球菌阳性，再次行双套血培养检查（寒战-发热之间采血）。

6.血沉51mm/h，C-反应蛋白34mg/L，风湿病抗体系列ANA 1∶40（阳性），余均阴性。

7.胸部CT：左下肺索条影，考虑为陈旧病变。腹部超声显示肝胆脾胰、双肾、输尿管大小形态正常，腹后壁未见肿大淋巴结。心脏超声未见异常。

目前检查未发现胸部、腹部明确感染灶或占位病变。但白细胞升高、血沉增快，且血培养结果为耐甲氧西林表皮葡萄球菌阳性，不除外菌血症。风湿病抗体单一ANA1∶40阳性，但患者无结缔组织病临床表现及体征，诊断结缔组织病暂时依据不足。

评价：目前的实验室和影像学结果，仅有血培养阳性，血象升高，余无特异性提示。因此，我们围绕这些阳性结果展开诊断分析和治疗。