患者男性，41岁，于2011年5月12日入院。

一、主诉

咳嗽、咳痰、发热5天。

二、病史询问

（一）初步诊断思路及问诊目的

患者年龄相对较轻，近日出现呼吸道症状并伴有发热，首先考虑是呼吸道感染性疾病。因此，在问诊过程中应该主要围绕感染性疾病的诱因（原因）、发病时的主要症状及特点、伴随症状，是否曾治疗及效果如何等问题展开，并兼顾重要鉴别疾病的临床表现，以寻找符合感染性疾病表现的证据。

（二）问诊主要内容及目的

1.发病前是否有受凉、感冒或接触感冒患者？

呼吸道感染性疾病患者常具有一定的诱发因素，空气中飞沫传播是呼吸道疾病的主要传播途径。

2.咳嗽、咳痰的特点？

如果是阵发性刺激性呛咳，多提示支原体肺炎；咳嗽伴有咳黄痰是细菌感染的重要证据；咳白色黏痰，拉之成丝，是真菌感染的重要证据。

3.是否发热？如果有，多于何时出现？体温如何？是否用了退热药物，效果如何？

发热是感染性疾病的重要证据，而且了解发热的时间、热型对鉴别疾病具有重要作用，还应注意体温是否受到解热药物的影响。

4.入院前是否治疗？效果如何？

通过了解院外是否治疗及其治疗情况有助于进一步分析病情，并为下一步药物的选择提供依据。

（三）问诊结果及临床分析

患者为工人，既往身体健康。本次发病前因淋雨受凉后出现咳嗽，逐渐出现咳黄痰，每日约10ml，痰中无血丝，无异味，伴有畏寒、发热，体温最高可达39.5℃，口服“美林”，热可退，伴大汗，复上升。无胸闷气短及呼吸困难，无胸痛。口服“阿莫西林”4天，上述症状未好转，且出现大便次数增多，呈稀水样便，每天3～4次，遂来医院就诊。

通过问诊可明确，患者既往无呼吸系统疾病，本次发病前有明确的诱因（淋雨受凉），随之出现咳嗽、咳黄痰并伴有高热，符合呼吸道感染性疾病的特点，应在体格检查时重点注意肺部听诊是否存在啰音，并通过实验室检查和影像学检查寻找感染的证据。腹泻主要考虑是胃肠道感染的伴随症状，同时不除外口服“阿莫西林”所致的不良反应。

评价：这次病史采集及临床分析为我们初始治疗提供了方向。但这里有一个细节：患者随之出现腹泻。本来对这“大便次数增多”在问诊时应仔细询问，但却被病史采集者忽视了，认为是胃肠道感染的伴随症状或是口服“阿莫西林”的药物不良反应“一带而过”，对诊断思路具有重要提示作用的信息未能在病史采集中意识到，从而导致了临床思维的偏离。

三、体格检查

（一）重点检查内容和目的

考虑患者呼吸系统感染的可能性最大，因此在对患者进行系统的、全面的检查同时，应重点注意体温变化和肺部体征，尤其是肺部听诊有无啰音。

（二）体格检查结果及临床分析

体温39.4℃，呼吸24次/分，脉搏110次/分，血压120/60mmHg。神志清楚，急性面容，表情忧虑，自主体位。口唇发绀，气管居中，无三凹征。胸廓对称，双侧呼吸运动一致，右肺触诊语颤增强，叩诊呈浊音，听诊可闻及湿啰音。心界不大，心音钝，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音和奔马律。腹软，无压痛及反跳痛，肠鸣音5次/分。四肢、神经等系统检查未见明显异常。

体格检查结果与问诊后初步考虑呼吸系统感染的思路相吻合。体温39.4℃，肺部湿啰音提示有肺部感染。进一步实验室和影像学检查的主要目的是明确病变部位、病原学，并判断病情，以为治疗方案提供依据。

四、实验室和影像学检查

（一）初步检查内容及目的

1.血常规、CRP、PCT：进一步证实感染性疾病。

2.血清支原体、衣原体、军团菌、病毒抗体检查：明确病原。

3.痰菌涂片、痰菌培养：明确病原。

4.动脉血气分析：评估病情。

5.便常规、便隐血、便球杆比、便培养：明确腹泻病因。

6.胸部影像学：明确诊断并了解病变部位和范围。

（二）检查结果及临床分析

1.血常规：白细胞计数12.9×10⁹/L，中性粒细胞百分比79%，红细胞计数4.6×10¹²/L，血红蛋白140.6g/L，血小板计数159×10⁹/L。C-反应蛋白313.6mg/L，降钙素原0.512ng/ml。

2.血清支原体、衣原体、军团菌、病毒抗体检测均阴性。

3.痰菌培养：待3天后出结果。

4.动脉血气分析（未吸氧）：pH 7.51，PaO₂ 63mmHg，PaCO₂ 28mmHg。

5.便常规：性状：黏稠水样，白细胞0～2个/HP；便隐血、便球杆比未见明显异常。便培养待3天后出结果。

6.胸部影像学：右肺多叶、多段片状浸润性阴影，有实变，右胸腔有少量胸腔积液（图1）。

图1 胸部影像学

具有临床意义的检查结果有：①血常规示白细胞计数、中性粒细胞百分比均增高； C-反应蛋白，降钙素原显著升高；②胸部影像学示右肺多发浸润影；③动脉血氧分压降低。结合患者的病史和体格检查结果，进一步支持感染性疾病—社区获得性肺炎（community acquired pneumonia，CAP）的诊断。动脉血氧分压降低考虑因肺部大面积炎性病变进而影响气体交换所致。进一步的处理应是立即选择合适的抗感染药物进行治疗。