患者男性，50岁，于2012年6月4日入院。

一、主诉

反复咳嗽、咳痰10年，再发1个月。

二、病史询问

（一）初步诊断思路及问诊目的

该患者近10年常在受凉感冒后反复出现咳嗽、咳痰，咳嗽呈阵发性，同时咳少许白痰，曾于当地医院诊断为“支气管扩张症”，应用抗感染药物后好转，冬春季节好发。患者常患感冒，此次因感冒后再次出现上述呼吸道症状，偶有低热，曾于市胸科医院就诊除外肺结核，行胸部CT提示支气管扩张、肺部感染，结合患者既往病史，同时按常见病优先考虑原则，初步考虑该患者为支气管扩张合并肺部感染。因此，问诊主要围绕肺部感染性疾病的诱因（原因）、发病时主要症状特点及持续时间、伴随症状，是否行相关检查及其结果回报，来诊前治疗经过及疗效等，同时注意需要与其他相关疾病鉴别的症状体征，充分寻找符合感染性疾病表现的证据。

（二）问诊主要内容及目的

1.发病前是否有受凉、感冒、淋雨、醉酒史或导致机体免疫功能低下的因素。

患者既往常因受凉感冒出现肺部感染表现，肺部感染常有一定诱因，患者既往有支气管扩张疾病病史，询问上述原因进一步明确此次是否合并肺部感染；醉酒后的误吸可导致吸入性肺炎；免疫功能低下可导致患者易出现感染。

2.发病时是否有发热，体温最高多少度，是否伴发冷及寒战，发热是否有时间规律，是否应用退热药物，有无其他伴随症状，如盗汗、乏力等。

发热可以是感染性疾病，也可以是非感染性疾病，不同疾病热型不同，如患者高热，伴发冷及寒战，则感染性疾病可能性大，血培养明确病原菌具有重要意义；如患者午后低热，且未用退热药物干预，同时伴有盗汗、乏力等症状时，则应高度警惕结核的可能。

3.咳嗽是否伴有咳痰，痰液颜色、性质以及量的多少，是否伴有咯血或痰中带血。

咳嗽，咳黄痰，是细菌感染的重要依据；咳嗽，呈阵发性，干咳或咳少许白痰，同时伴咽痛等，非典型致病菌感染可能性大；咳嗽，伴咯血或痰中带血，应警惕肿瘤、结核等疾病。

4.入院前是否行血常规、胸部CT等相关检查。

患者入院前检查即为发病时的最早证据，有助于疾病初期判断，此后行相关检查与之对比，利于了解疾病进展状况。

5.入院前是否应用药物治疗，何种药物，应用剂量及天数，药物疗效如何，症状缓解情况。

通过了解院外应用药物种类、剂量、疗效及症状缓解情况，帮助进一步评估此次疾病，并有助于分析药物的选择是否合理，同时对入院后的药物选择及应用剂量起指导作用。

6.既往健康状况，有何基础疾病，疾病控制情况如何。

了解患者既往健康状况，对本次疾病诊治有一定提示作用，某些肺部疾病隐袭性存在，如肺结核，当患者机体免疫功能低下，或既往基础疾病控制不佳时（如糖尿病）可出现急性加重。

（三）问诊结果及临床分析

患者为农民，主要从事农务。平素体质较差，常患感冒。近10年每于受凉感冒后出现咳嗽、咳痰症状，曾于当地医院诊断为“支气管扩张症”，反复发作，无逐年加重趋势，病情迁延至今。否认吸烟、饮酒史，否认糖尿病史，否认肺结核病史等。本次发病前自述感冒，咳嗽，不剧烈，咳少许白痰，无痰中带血及咯血，无呼吸困难，偶有低热，未测体温，无发冷及寒战，常有盗汗，未在意。1个月来明显消瘦，体重减轻约5kg。行胸部CT提示支气管扩张合并肺部感染，应用阿奇霉素抗感染治疗数天（具体不详）病情未缓解，改为氨曲南抗感染治疗，因双下肢疼痛而停用，治疗效果欠佳，后就诊于当地胸科医院，结合患者临床表现及胸部影像学除外肺结核，入我院初步考虑支气管扩张合并肺部感染。

根据患者病史、临床表现及入院前检查，初步考虑患者此次发病原因是感染，可能是细菌、病毒、结核、吸入性因素导致，注意鉴别，还应注意机体免疫功能紊乱所致疾病的可能。通过问诊了解到，患者既往支气管扩张病史10余年，平素体质较差，常患感冒，否认其他基础疾病，否认吸烟、饮酒史。本次发病有感冒诱因，说明患者机体免疫功能欠佳，易于感染，或存在其他机体免疫功能紊乱所导致的疾病，虽有结核菌感染相关表现，但影像学检查只提示支气管扩张合并肺部感染，应在体格检查时重点注意肺部查体，尤其听诊是否存在啰音，并通过血液感染指标检测及微生物学等实验室检查寻找感染的证据。

评价：初次采集病史，对病史进行的临床分析似乎合理到位。但有一个问题却被我们忽略了，患者自院外应用氨曲南后因双下肢疼痛而停用，虽已停药多日，但始终存在双下肢疼痛，且疼痛逐渐加重，甚至影响行走，同时患者自觉低热，常有盗汗。应该就上述问题进行更为详细问诊，但初次的病史采集不够全面详细，仅凭患者症状、既往病史及胸部影像学做出初步判断，未对患者自身免疫功能以及双下肢疼痛的问题做进一步评估及思考，对诊断思路具有帮助的重要信息被忽略了，在疾病正确诊断问题上走了弯路。

三、体格检查

（一）重点检查内容和目的

考虑患者呼吸系统感染的可能性最大，因此在对患者进行系统全面查体的同时，还应重点注意准确测量体温和重点进行肺部查体，尤其是肺部听诊是否存在啰音。

（二）体格检查结果及思维提示

体温37.6℃，呼吸22次/分，脉搏108次/分，血压150/100mmHg。神志清楚，呼吸平稳，自动体位。口唇无发绀，气管居中。胸廓对称，双侧呼吸运动一致，肋间隙无增宽或缩窄，双肺触觉语颤对称，无胸膜摩擦感，双肺叩诊呈清音。听诊双肺呼吸音粗，双上肺可闻及少许哮鸣音，双下肺可闻及小水泡音。心界不大，心音纯，律齐，未闻及奔马律，各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹部、四肢、神经等系统检查未见异常。

初次采集的病史，入院前胸部CT提示双肺支气管扩张合并肺部感染，肺部听诊双肺呼吸音粗，双上肺可闻及少许哮鸣音，双下肺可闻及小水泡音，以上均符合支气管扩张合并肺部感染的诊断思路。体温37.6℃，肺部小水泡音提示有感染，双肺干鸣音表明气道内可能有分泌物或炎症所致痉挛。进一步需行血感染检验及微生物学等实验室检查，主要目的是明确感染病原体，判断病情，为确定治疗方案提供依据，指导药物治疗。

评价：病史中患者应用氨曲南出现双下肢疼痛，停药多日仍逐渐进展，甚至影响行走，但在体格检查时并未对患者四肢及神经系统进行详细检查，是因为前面病史采集时忽略了上述信息，从而对神经系统及四肢查体未引起重视。

四、实验室和影像学检查

（一）初步检查内容及目的

1.血常规、C反应蛋白、血沉：进一步证实感染性疾病。

2.血清支原体、衣原体、军团菌、病毒抗体检查：明确病原。

3.痰细菌涂片、痰菌培养、尿培养、血培养：明确病原。

4.肿瘤系列：与肿瘤疾病相鉴别。

5.痰结核菌涂片、结核抗体：与肺结核相鉴别。

（二）检查结果及临床分析

1.血常规：白细胞计数12.7×10⁹/L，中性粒细胞百分比80.5%，淋巴细胞百分比11.7%，红细胞计数4.56×10¹²/L，血红蛋白140g/L，血小板计数489×10⁹/L；C-反应蛋白95.99mg/L；血沉59mm/L；

2.血清支原体、衣原体、军团菌、病毒抗体均阴性；

3.痰细菌涂片未查到致病菌，痰细菌培养：待3天后出结果，尿培养及血培养3～5天结果回报；

4.肿瘤系列均在正常范围；

5.痰查结核菌及结核抗体均阴性。

检查结果：①末梢血白细胞计数、中性粒细胞百分比均增高；②患者入院时胸部CT提示双肺支气管扩张合并肺部感染。结合患者的病史和体格检查结果，进一步支持感染性疾病即支气管扩张合并肺部感染的诊断，但目前病原学尚不明确。患者发病以来先后间断应用阿奇霉素及氨曲南治疗，考虑可能对病原体覆盖不够或间断用药应用疗程不够，故未能奏效。血常规、C-反应蛋白及血沉异常说明患者仍存在感染，进一步的处理应是立即选择针对覆盖肺部感染病原菌合适的抗感染药物进行治疗。