患者男性，84岁，于2013年5月17日入院。

一、主诉

发热、咳嗽、双手不自主抖动4天。

二、病史询问

（一）初步诊断思路及问诊目的

患者老年，新近出现发热，有呼吸道伴随症状，按常见病优先考虑的原则应将呼吸道感染性疾病放在首位。但是患者发病的同时出现双手不自主抖动，应该引起临床医师足够的重视。在临床上，帕金森综合征、肝豆状核变性、肝性脑病，小脑或脑干病变、脑动脉硬化、脑缺血、药物中毒、痴呆等都有可能引起老年人手抖。所以亦应考虑该患者有无神经系统疾患以及该表现是否与本次发热相关，还是老年人衰老的常见表现。

问诊具体内容包括：发病前是否有受凉、感冒或醉酒史？发病前是否受精神刺激？发病至今体温的变化趋势，是否应用了退热药物和（或）激素？入院前是否应用了抗生素？什么药？效果如何？有无特殊服药史？何种职业？既往都患有什么疾病，是否有发生神经系统疾患的可能性等等。

（二）问诊结果及临床分析

患者为高龄，无特殊粉尘及有毒有害物质接触史，无特殊人群接触史。既往10年前因三叉神经痛行手术治疗，无慢性呼吸系统疾病。无长期饮酒史。4天前有劳累史，否认精神刺激，病初即有畏寒，发热，体温最高39.0℃，周身不适，双手不自主抖动，偶咳嗽，咳少许白色黏液痰，无鼻塞，无流涕，无呼吸困难，无胸痛，自服“扑热息痛、感康”等药物，仍有发热。2天前就诊于我院急诊，行胸部CT检查提示“左肺炎”，予“头孢美唑2.0g，每日1次，静脉滴注”，疗效不佳，上述症状未见好转遂入院，无特殊用药史。病程中否认声音嘶哑，否认腹痛腹泻，否认尿急尿频，否认乏力盗汗。精神状态稍差，饮食睡眠欠佳，平素排尿困难，尿量正常，大便正常，近期体重无明显下降。

通过问诊可明确患者既往无慢性呼吸系统疾病，本次发病主要症状为发热，首先考虑感染性疾病的发生，因为本患者无其他系统异常的典型临床表现，按常见病优先考虑的原则将呼吸道感染性疾病放在首位。应在体格检查时重点注意肺部听诊是否存在啰音，并通过实验室检查和影像学检查寻找感染的证据，需注意全面查体，并完善相关检查。

评价：初次病史采集中，我们应注意有一个细节：因患者同时出现双手不自主抖动的症状，所以亦应考虑有否帕金森病、肝豆状核变性、肝性脑病、小脑或脑干病变、脑动脉硬化、脑缺血、药物中毒、痴呆等疾病引起的手抖。应在问诊时注意有无诱因及神经系统异常的临床表现，本例未进行详细询问，对后来的治疗产生偏离。

三、体格检查

（一）重点检查内容和目的

考虑患者呼吸系统感染的可能性最大，因此在对患者进行系统地、全面地检查同时，应重点注意准确测量体温和肺部体征，尤其是啰音。且患者有双手不自主抖动的症状，应在体格检查时重点注意神经系统查体是否存在阳性体征。

（二）体格检查结果及临床分析

体温37.2℃，呼吸20次/分，脉搏60次/分，血压130/70mmHg。神清，精神不振，急性病容，自主体位，查体配合，巩膜无黄染，结膜无苍白，口唇无发绀，颈静脉无怒张，浅表淋巴结未触及；胸廓对称，双肺呼吸音粗，双肺未闻及啰音；心率60次/分，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音；全腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及；双下肢无水肿；双手时有不自主抖动，四肢肌力及肌张力正常；病理反射未引出。

该患者因发热就诊，病初即有畏寒，发热，体温最高39.0℃，周身不适，首先考虑感染性疾病，按常见病优先考虑的原则将呼吸道感染性疾病放在首位。应在体格检查时重点注意肺部听诊是否存在啰音，并通过实验室检查和影像学检查寻找感染的证据。但是双手不自主抖动不好解释，对本病的诊断亦可能有很重要的意义。

评价：患者呼吸急促、肺部呼吸音粗提示有感染，体格检查结果并没有典型的阳性体征。对于发热同时出现的双手不自主抖动，仍有很多困惑，不能确定对于本病的诊断和治疗是否有举足轻重的作用，注意有无颈强、扑翼样震颤等神经系统体征。首先考虑呼吸系统感染性疾病，同时对于可能导致双手不自主抖动的疾病均不能掉以轻心。需进一步完善相关实验室及影像学检查明确原因，进一步实验室和影像学检查的主要目的是明确病变部位、病原学，并判断病情，为治疗方案提供依据。

四、实验室和影像学检查

（一）初步检查内容及目的

1.血常规、尿常规、C-反应蛋白、血沉、内毒素：进一步证实是否为感染性疾病。

2.支原体抗体、军团菌抗体、结核抗体、PPD、呼吸道病毒抗体：明确病原体。

3.痰抗酸杆菌涂片、痰细菌/真菌涂片、痰菌培养+药敏试验、血培养：明确病原体。

4.动脉血气分析、肺功能：评价病情。

5.D-二聚体：对血栓性疾病具有提示作用。

6.心钠素、心脏彩超、心电图、周围静脉压：评价心功能情况。

7.肝功能、肾功能、凝血四项、肝炎八项、血糖、肝胆脾胰彩超：常规检查，评价一般情况。

8.肿瘤系列：对恶性疾病具有提示作用。

9.胸部影像学：明确诊断并了解病变部位和范围。

10.头部影像学：除外中枢神经系统疾病。

（二）检查结果及临床分析（入院当日）

1.胸部CT：双肺纹理增强，左肺上叶舌段可见密度增高影，纵隔内未见肿大淋巴结影（图1）。

2.心电图：窦性心律，大致正常。

3.周围静脉压：压肝前后均为10cmH₂O（8～12cmH₂O）。

4.血常规：白细胞计数6.04×10⁹/L，中性粒细胞百分比83.2%，淋巴细胞百分比9.8%，血红蛋白139g/L，红细胞压积38.9，血小板计数165×10⁹/L。尿常规：正常。

5.血气分析：pH 7.453，PaO₂ 85.4mmHg，PaCO₂ 36.0mmHg，HCO3^－ 25.4mmol/L，BE 0.7mmol/L，AaDO₂ 19.6。

6.凝血四项：正常。D-二聚体：0.59μg/ml。

7.肝功能（入院次日）：球蛋白24.9g/L，白球比0.93，余正常。

8.肾功能：尿素7.96mmol/L，Na⁺121.9mmol/L，Cl^－87.1mmol/L，余正常。心肌酶谱：谷草转氨酶、乳酸脱氢酶、肌酸激酶同工酶、羟丁酸脱氢酶均正常。心钠素（入院次日）：446.9pg/ml。

9.头CT：左侧侧脑室前角旁见小片状低密度灶，边界欠清。脑干内似可见点片状低密度灶（图2）。

10.C-反应蛋白：11.04mg/dl。超敏C-反应蛋白：正常。血沉：4.5mm/h。

11.内毒素：18.13pg/ml。结核抗体：阴性。肺炎支原体抗体：1∶40（阴性）。军团菌抗体：阴性。

12.肿瘤标志物：均正常。

13.血培养：待结果回报。

图1 胸部CT

图2 头CT

异常的检查结果有：①血常规中性粒细胞比率增高；②胸部影像学示双肺纹理增强，左肺上叶舌段可见密度增高影；③内毒素及C-反应蛋白升高。患者老年男性，社区患病，结合其病史和体格检查结果，进一步支持感染性疾病——社区获得性肺炎（community acquired pneumonia，CAP）的诊断。

患者发病以来抗生素应用不系统，抗感染治疗时间短，故治疗效果不佳。进一步的处理应是立即选择合适的抗感染药物进行治疗，其目的有二：①控制感染；②通过治疗明确或修正诊断。

患者同时出现离子紊乱，低钠低氯血症，分析其原因可能与摄入不足相关，亦应警惕肿瘤、结核所致的消耗性低钠，或抗利尿激素分泌过多、精神性因素致水钠潴留、细胞外液稀释引发的低钠血症，注意完善相关的检查。

同时需要注意，患者发热，双手不自主抖动，伴随神经系统症状，头CT提示可疑脑干梗死，不能除外合并颅内感染，建议行腰椎穿刺完善脑脊液相关检查，完善头部磁共振检查，请神经内科会诊以协助诊治。

五、目前诊断

社区获得性肺炎、离子紊乱、低钠低氯血症、脑梗死。