女性，21岁，2006年12月入院。

一、主诉

喘息、呼吸困难2周。

二、病史询问

（一）初步诊断思路及问诊目的

患者年轻，起病急，病程短，以喘息、呼吸困难为主要表现。按呼吸系统常见病多发病考虑应当将支气管哮喘放在首位。在病史询问中应当注意问诊发病时的主要症状、伴随症状、诱发因素，院外治疗经过，并注意问诊鉴别诊断的临床表现，以寻找符合支气管哮喘诊断的证据。

（二）问诊主要内容及目的

1.发病前是否存在诱发因素？

支气管哮喘急性发作常常与接触过敏原、异常气味刺激、呼吸道感染等诱发因素有关。

2.以前病史中有无类似的喘息发作，既往有无过敏性鼻炎病史？

支气管哮喘有的儿时发病，有反复发作性喘息的临床特点。过敏性鼻炎常可伴发支气管哮喘，两种疾病是上下气道共同的慢性炎症性疾病。

3.从事何种职业？

一些职业因素接触如异氰酸酯等能引起支气管哮喘，称为职业性哮喘。

4.有无吸烟史？

与慢性支气管炎急性发作鉴别。

5.近期有无骨折、外科手术史？

呼吸困难症状需与肺栓塞鉴别，骨折、外科手术是肺栓塞最常见的危险因素，呼吸困难是肺栓塞常见的临床症状。

6.院外治疗经过？

院外曾用何种药物治疗？经治疗后喘息症状是否得到缓解？

（三）问诊结果及临床分析

患者为学生。既往身体健康，无吸烟史，无喘息病史，近期无骨折及外科手术史。遇冷空气有打喷嚏、流涕症状，未经医院诊断过敏性鼻炎。追溯近两个月来时有胸闷、气短症状，时轻时重，但未引起注意。此次喘息发作前家里正装修房子，油漆气味刺鼻，感到胸闷、气短症状加重，出现喘息，有“咝咝”的喘鸣音，夜间加重，有时憋醒。在当地医院急诊应用氨茶碱静脉滴注，头孢呋辛静脉滴注一周，沙丁胺醇气雾剂按需吸入，有时喘息稍有缓解，有时无效。自觉咳痰费力，偶尔咳出一口痰液呈微黄色。症状逐渐加重来诊。

通过问诊可以明确，患者既往可能存在过敏性鼻炎，本次发病以喘息、呼吸困难为主，油漆气味可能为诱发因素，符合支气管哮喘的特点。应在体格检查中注意肺部体征，如肺部听诊是否有广泛的哮鸣音。并通过实验室及辅助检查寻找支气管哮喘诊断及发作严重程度的证据。患者年轻，无吸烟史，近期无骨折及外科手术史，可排除慢性支气管炎急性发作及肺栓塞。

评价：初次病史采集，看似很完整，对既往史、诱发因素、临床表现的特点、治疗经过、病情缓解方式等方面都做了详细的问诊，对问诊内容的临床分析也合乎情理，对疾病的诊断已考虑支气管哮喘的急性发作，问诊内容也支持此诊断。但是在问诊中忽略了一个细节，患者“胸闷、气短症状时轻时重”，没有继续往下追问何时轻？何时重？病史采集者忽略了这一重要的诊断线索，导致临床思维的偏离。

三、体格检查

（一）重点检查内容和目的

考虑患者支气管哮喘急性发作的可能性很大，因此在对患者进行系统、全面地体格检查的同时，应重点注意肺部体征，尤其是肺部听诊情况。为判断支气管哮喘急性发作的严重程度，还要注意患者的一般状态、神志状态、口唇有无发绀等情况，以判断有无呼吸衰竭。

（二）体格检查结果及临床分析

体温36.2℃，呼吸36次/分，脉搏106次/分，血压120/80mmHg。神志清楚，问话能正确回答。呼吸急促，坐位略前倾，多汗。口唇发绀，气管居中，无三凹征。胸廓对称，双侧呼吸运动一致，双肺弥漫广泛哮鸣音，不用听诊器就可听到“咝咝”似拉风箱样的喘鸣音，无湿啰音。心界不大，心音纯，心率106次/分，节律规整，各瓣膜区未闻及杂音。腹部、四肢、神经等系统检查未见异常。

体格检查结果与问诊后初步考虑支气管哮喘的诊断思路相吻合。患者呼吸促、脉搏快、前倾坐位、多汗、肺部体征等提示支气管哮喘的急性发作，口唇发绀提示有缺氧症状。进一步的实验室和辅助检查的主要目的是明确有无呼吸衰竭及鉴别肺部有无其他疾病。

评价：病史中患者“气短症状时轻时重”，体检时患者呈略前倾坐位，这些信息都未能引起足够的重视，是因为前面病史采集时漏掉了重要信息，从而不能将其联系在一起做进一步的问诊病史补充，仍一味地考虑是支气管哮喘急性发作所致。

四、实验室及辅助检查

（一）初步检查内容及目的

1.血常规：进一步证实有无嗜酸细胞增高，有无感染征象。

2.血清总IgE和特异性IgE，查找过敏因素。

3.动脉血气分析：评价哮喘急性发作的病情严重程度。

4.胸部影像学：与其他肺部疾病鉴别。

5.肺功能检查：评价病情严重程度。

（二）检查结果及临床分析

1.血常规：白细胞计数11.2×10⁹/L，中性粒细胞百分比78%，淋巴细胞百分比18%，单核细胞百分比2%，嗜酸性粒细胞百分比2%。

2.血清总IgE 167IU/ml，特异性IgE阴性。

3.动脉血气分析（未吸氧）：pH 7.48，PaO₂ 69.5mmHg，PaCO₂ 29.8mmHg。

4.肺功能检查：患者喘息重，无法去肺功能室接受肺功能检查。床边行峰流速测定，PEF 180L/min，占预计值40%。吸入支气管舒张剂沙丁胺醇气雾剂（2喷）20分钟后PEF 190L/min，改善率5.6%。

5.胸部X线检查：双肺未见异常。

重要的检查结果有三项：①末梢血白细胞计数、中性粒细胞百分比均增高，嗜酸性粒细胞正常，提示有感染；②血气分析示动脉血氧分压降低，动脉二氧化碳分压降低，血pH增高，提示低氧血症，失代偿性呼吸性碱中毒；③肺功能检查提示阻塞性通气功能障碍，支气管舒张试验阴性。考虑支气管哮喘急性发作，严重程度判断为中度。因哮喘持续不缓解，气道痉挛，痰液阻塞引流不畅导致感染。支气管舒张试验阴性虽然不符合支气管哮喘的诊断标准，但是在哮喘急性发作时，气道高度痉挛，患者吸气不足，吸入支气管舒张剂后不能屏气，使药物不能达到下呼吸道发挥支气管舒张效应，也是在哮喘急性发作时肺功能检查支气管舒张试验阴性的常见原因。尽管患者在院外已经应用氨茶碱等治疗措施，但是病情未缓解，并进行性加重，进一步的处理应立即使用有效的抗炎、平喘及抗感染治疗。目的有三：①控制支气管哮喘急性发作；②治疗感染；③通过治疗反应进一步明确诊断或修正诊断。

评价：除了血清总IgE水平升高外，实验室检查中没有发现与支气管哮喘相关的反应过敏因素指标的异常，辅助检查肺功能支气管舒张试验阴性，仅用支气管哮喘急性发作时对吸入支气管舒张剂的反应不好来解释，没有更深入的思考是否还有其他病因。