患者女性，60岁，于2012年9月6日入院。

一、主诉

胸闷、气短5天。

二、病史询问

（一）初步诊断思路及问诊目的

老年女性，胸闷、气短为主要症状，无发热，外院胸部X线提示右侧大量胸腔积液，故诊断上首先考虑恶性胸腔积液可能性大，结核性胸膜炎及肺炎旁胸腔积液需进一步除外。因此，问诊主要围绕恶性胸腔积液的原因、发病时主要症状及特点、伴随症状，院外如何治疗及治疗效果等问题展开，并针对胸腔积液的病因询问相关的临床表现，以寻找符合恶性胸腔积液表现的证据。

（二）问诊主要内容及目的

1.如何起病，有无诱因、基础疾病及环境暴露史？

急性起病，常见于感染性胸膜疾病，如肺炎旁胸腔积液、脓胸等；结核性胸膜炎起病多为亚急性；而恶性胸腔积液则为隐袭性起病。若曾有外伤史，需警惕血胸；既往肺结核病史或近期有肺结核患者接触史，则需考虑结核性胸膜炎；长期石棉接触史者，应注意除外胸膜间皮瘤。

2.病程中有无发热？

单侧胸腔积液是否伴发热以及发热程度对诊断非常重要：中度至高度发热多见于复杂性肺炎旁胸腔积液或脓胸；中度至低度发热，则多见于结核性胸膜炎；而恶性胸腔积液常不伴有发热。

3.病程中有无其他伴随症状？

单侧胸腔积液主要临床表现为进行性胸闷气短，且常有多种伴随症状，不仅需要询问是否存在发热，而且还应常规询问其他伴随症状和系统回顾：伴随咳嗽、咳黄痰、甚至脓臭痰，提示感染性疾病，如肺炎或支气管胸膜瘘；伴随咯血，需考虑支气管肺癌、肺血栓栓塞症；持续剧烈胸痛者需注意除外胸膜间皮瘤；伴随进行性乏力、贫血等表现者，则需警惕血胸。伴随关节疼痛、皮疹、口腔溃疡等可提示结缔组织疾病；伴随心悸，提示心功能不全或心包积液；伴随腹胀、腹痛，提示腹部疾病或腹腔积液。

4.院外如何诊治，效果怎样？

院外治疗及效果对诊断也是间接证据：若抗感染治疗有效，则提示感染性胸腔积液；若抗结核治疗有效，则支持结核性胸膜炎。通过了解院外诊疗情况有助于进行鉴别诊断分析和指导进一步治疗。

（三）问诊结果及临床分析

患者为退休工人，1个月前曾因腹胀于妇产医院行妇科检查诊断“子宫脱垂”。无呼吸系统疾病和心脏疾病病史。本次发病无明确诱因，近5天主要表现为进行性胸闷、气短，活动后明显，伴咳嗽、无咳痰及咯血，无发热、盗汗，无心悸和夜间阵发性呼吸困难，无体重下降。院外未诊治，1天前外院胸部X线（2012年9月5日）提示右侧大量胸腔积液，遂入我院。

通过问诊可明确，本次发病以胸闷、气短为主要症状，无发热，胸部X线提示单侧（右侧）胸腔积液，即老年、无发热、单侧大量胸腔积液，符合恶性胸腔积液的特点。故应注意肺部查体及全身其他部位的体格检查情况，并通过诊断性胸膜腔穿刺术明确胸腔积液性质，寻找恶性胸腔积液的病理学依据。患者既往无呼吸和心脏疾病病史，单侧大量胸腔积液，故呼吸困难主要考虑与胸腔积液有关，可除外心源性呼吸困难。

评价：这是初次问诊后进行病史整理，诊断思路似乎正确，临床分析近乎合理，但是我们应注意一个细节：患者于1个月前因“腹胀”于妇产医院行妇科检查诊断“子宫脱垂”。对“腹胀”、“子宫脱垂”原因在问诊时应刨根问底，并积极思考其与本次“呼吸困难”“单侧胸腔积液”病因是否关联，但医生却因“已在专科医院得到诊治”而忽略这一信息，从而延长了诊断时间。

三、体格检查

（一）重点检查内容和目的

考虑患者恶性胸腔积液可能性最大，因此在对患者进行系统地、全面地检查同时，应重点注意准确测量体温和肺部体征，同时注意是否有浅表淋巴结肿大及包块可能。

（二）体格检查结果及临床分析

体温36.0℃，呼吸21次/分，心率76次/分，血压120/70mmHg。神志清楚，呼吸略促，口唇无发绀。颈部、锁骨上窝、腋窝、腹股沟区浅表淋巴结未触及，气管轻度左偏，右侧呼吸动度及语颤减弱，叩诊呈浊音，右肺呼吸音减弱，左肺呼吸音粗糙，双肺未闻及干湿啰音。心界不大，律齐，各瓣膜区未闻及杂音。下腹部可触及约8cm×10cm大小肿块，边界尚清，质硬，无压痛，移动性浊音阳性，四肢、神经等系统检查未见异常。

体格检查结果支持右侧胸腔积液，移动性浊音阳性考虑有腹腔积液可能，故为多浆膜腔积液。呼吸频率快及肺部查体，结合影像学检查提示为右侧大量胸腔积液。心脏检查未见异常，不支持心源性疾病。进一步行诊断性胸膜腔穿刺术明确胸腔积液是渗出液还是漏出液，及寻找细胞学依据。

评价：患者在既往史中提示1个月前妇产医院行妇科检查诊断“子宫脱垂”。体格检查发现下腹部可触及约8cm×10cm大小肿块，边界尚清，质硬，无压痛，移动浊音阳性。这些信息都未引起足够的重视，是因为患者及家属自诉“已于专科医院行专科检查明确，并予治疗”。故没能及时将“子宫脱垂”病因与多浆膜腔积液联系起来。过分相信专科医院专科检查和忽视非本专业方面的重要症状和阳性体征，正是本例患者诊断时间延长的原因，故当代医学需要每位医师成为“整合医学”的精英。

四、实验室和影像学检查

（一）初步检查内容及目的

1.血常规：进一步证实有无感染性疾病及感染的程度。

2.血气分析：了解有无缺氧及二氧化碳潴留，有助于评价病情。

3.CEA、Cyfra21-1、NSE：寻找肿瘤依据。

4.诊断性胸膜腔穿刺术：行胸腔积液常规、生化、细胞学检查，明确胸腔积液性质。

（二）检查结果及临床分析

1.血常规：白细胞计数6.53×10⁹/L，中性粒细胞百分比58.5%，淋巴细胞百分比28.5%，血红蛋白112g/L，血小板计数523×10⁹/L。

2.血气分析：pH 7.446，PaCO₂ 36.7mmHg，PaO₂ 54.9mmHg。

3.CEA 4.88ng/ml（0～5ng/ml），Cyfra21-1 14.01ng/ml（0～3.3ng/ml），NSE 46.75ng/ml（0～24ng/ml）。

4.第一次胸腔积液常规：外观为血性，黏蛋白试验阳性，总细胞数41816/mm³，有核细胞数1500/mm³，中性粒细胞百分比10%，淋巴细胞百分比60%，间皮细胞百分比30%，比重为1.035。

胸腔积液常规检查为血性外观，黏蛋白试验阳性，比重大于1.018，支持渗出液诊断。细胞分类以淋巴细胞为主，中性粒细胞百分比仅占10%，血白细胞及中性粒细胞均正常，故可除外感染性胸腔积液。间皮细胞百分比高达30%，首先考虑恶性胸腔积液。血气分析提示Ⅰ型呼吸衰竭，考虑为大量胸腔积液压迫肺组织，肺通气和血流比例失调，影响通气和换气功能。进一步处理应为反复胸膜腔穿刺术寻找胸腔积液病因以明确诊断，并缓解呼吸困难。