患者男性，34岁，于2008年7月20日入院。

一、主诉

咳嗽、咳痰10天，发热6天。

二、病史询问

（一）初步诊断思路及问诊目的

患者为青年男性，既往体健。起病急，咳嗽、咳痰伴有发热，因此，问诊目的主要围绕感染性疾病的诱因（原因）、发病时主要症状及特点、伴随症状，之前的诊疗情况，并兼顾重要鉴别疾病的临床表现，以寻找符合感染性疾病表现的证据。

（二）问诊主要内容及目的

1.发病前状态。

下呼吸道感染或肺炎患者常有一定的诱发因素；醉酒后的误吸可导致吸入性肺炎。

2.咳嗽是否伴有咳痰？痰中带血及痰液的颜色？痰液性状是否黏稠及是否容易咳出？

如伴随咳嗽逐渐出现黄痰则是感染的重要依据。

3.患者的发热情况。

体温增高的程度及规律、热型及特点可为诊断提供依据。

4.入院前的用药情况。

通过了解院外抗感染治疗的情况来考虑感染性疾病的可能性，并进一步为药物治疗的选择提供依据。

5.既往有何种疾病，是否有呼吸系统症状？

某些慢性呼吸系统疾病发病可能出现急性加重。

6.何种职业？

诸多呼吸系统疾病与职业相关，既有急性或亚急性发病者（如间质性肺炎），亦可表现为隐袭起病（如结核、结节病、矽肺等）。

（三）问诊结果及临床分析

患者为农民，主要从事农活。既往身体健康，无呼吸系统疾病。本次发病前有明确诱因，为感冒后咳嗽、咳少量黄色黏痰，有腥臭味。发病4天后出现发热，体温最高为38.0℃，服用退热药后体温可降至正常，伴有胸痛，为胸骨旁持续性隐痛，发病第6天出现胸闷、气短，伴乏力，不能平卧。就诊于当地医院先后应用头孢类抗生素、多西环素、阿奇霉素等抗生素均未见明显好转，为进一步系统诊治来我院求治。

通过问诊可明确，患者既往无呼吸系统疾病，本次发病先为咳嗽、咳痰，后出现发热，符合感染性疾病的特点，应在体格检查时重点注意肺部听诊是否存在啰音，并通过实验室检查和影像学检查寻找感染的证据。胸痛考虑病变累及胸膜所致，可通过胸部CT明确。呼吸困难主要考虑是感染的伴随症状，但不能平卧不能除外心源性疾病可能，患者既往否认心脏病病史，可做心脏彩超、心电图等检查协助诊断。

评价：这是初次病史采集，患者有咳嗽、咳痰及发热等典型的肺部感染的表现，而后出现的胸闷、气短被考虑为肺部感染的伴随症状，并未进行详细的询问，对于该患者的诊断主要集中于咳嗽、咳痰及发热三大主要症状，导致对该患者诊断思路的偏离。

三、体格检查

（一）重点检查内容和目的

考虑患者呼吸系统感染的可能性最大，因此在对患者进行系统、全面检查的同时，应重点注意准确测量体温和肺部体征，尤其是啰音。同时，为除外心源性呼吸困难，对心脏大小，是否有心脏杂音和奔马律及啰音是否分布在双肺底等亦应格外注意。

（二）体格检查结果及临床分析

体温37.2℃，呼吸22次/分，脉搏96次/分，血压90/54mmHg。神志清楚，呼吸平稳，自主体位。口唇无发绀，气管居中，无三凹征。胸廓对称，双侧呼吸运动一致，双肺叩诊呈清音。听诊双肺呼吸音弱，未闻及干湿啰音及胸膜摩擦音。心界不大，心音纯，律齐，未闻及奔马律和各瓣膜区杂音。腹部、四肢、神经等系统检查未见异常。

体格检查结果与问诊后初步考虑呼吸系统感染的思路相吻合。体温38.2℃，血压90/54mmHg考虑为感染性休克。心脏检查未见异常，初步检查不支持心源性疾病的诊断。进一步实验室和影像学检查的主要目的是明确病变部位、病原学，并判断病情，为治疗方案提供依据。

四、实验室和影像学检查

（一）初步检查内容及目的

1.血常规：进一步证实感染性疾病。

2.D-二聚体：除外肺栓塞。

3.免疫常规：除外免疫系统疾病。

4.痰细菌培养+药敏、痰查抗酸杆菌：明确病原体。

5.胸部影像学：明确是否存在肺部病变及了解病变部位和范围。

（二）检查结果及临床分析

1.血常规：白细胞计数21.3×10⁹/L，中性粒细胞百分比77.8%，淋巴细胞百分比12.3%，嗜酸性粒细胞百分比8%。

2.D-二聚体：正常范围。

3.免疫常规：未见异常。

4.痰菌培养：待3天后出结果。

5.胸部影像学：入院胸部X线检查示左肺中下野及右肺下野内带片絮状密度增高影，部分密度欠均匀，边缘模糊，左肺门毛糙（图1A）。胸部CT平扫示左肺上叶前段、下叶背段、右肺中叶内侧段片状影，左肺上叶近端支气管囊状扩张（图1B、1C）。

图1 胸部影像学

图1A：肺部X线；图1B、1C：胸部CT平扫

重要的检查结果有两项：①末梢血白细胞计数、中性粒细胞百分比均增高；②胸部影像学示双肺斑片状高密度影。结合患者的病史和体格检查结果，进一步支持感染性疾病——社区获得性肺炎（community acquired pneumonia，CAP）的诊断，但目前病原学尚不明确。进一步的处理应是经验性选择抗生素治疗，目的是：①治疗；②通过疗效可能明确诊断。