患者女性，78岁，于2013年7月29日入院。

一、主诉

咳嗽、咳痰、呼吸困难2个月，加重3周。

二、病史询问

（一）初步诊断思路及问诊目的

老年女性，病程相对较长，主要症状为咳嗽、呼吸困难，近期有加重。呼吸系统疾病常是咳嗽和呼吸困难的主要病因。胸膜疾病、肺血管疾病（如肺栓塞）、心血管疾病（左心衰导致肺淤血及肺水肿）及中枢神经系统疾病也可引起咳嗽。而呼吸困难主要原因有肺源性、心源性、血液源性及中毒性等。问诊主要针对咳嗽、呼吸困难及相关疾病展开。

（二）问诊主要内容及目的

1.咳嗽的时间与规律？

急性咳嗽常见于急性上下呼吸道感染，长期慢性咳嗽主要见于慢性呼吸系统疾病，如慢性阻塞性肺疾病、支气管扩张、慢性肺脓肿、咳嗽变异性哮喘。夜间咳嗽剧烈见于左心功能不全、哮喘、胃食管反流病。

2.咳嗽是否伴有痰或黄痰？

如伴随咳嗽逐渐出现黄痰则是感染的重要依据。臭味提示厌氧菌感染，大量（日咳成百甚至上千毫升）浆液性泡沫痰提示支气管肺泡癌可能。

3.伴随症状有无发热、胸痛、咯血等？

有关节痛、肌肉痛、口腔溃疡、脱发、皮疹等，提示风湿免疫系统疾病的临床表现。发热同时伴有血液感染指标升高提示感染性炎症，发热不伴有血液感染指标升高需注意结缔组织病导致的非感染性发热。胸痛提示胸膜病变或肺部病变累及胸膜。咯血可见于肺栓塞、肺炎、肺脓肿、肺结核及左心功能不全等。

4.呼吸困难特点？

是吸气性、呼气性还是混合性呼吸困难。吸气性呼吸困难多为大气道高位梗阻；呼气性呼吸困难多见于支气管哮喘、慢性阻塞性肺疾病；混合性呼吸困难多见于肺炎、肺水肿、气胸、胸腔积液等与胸廓运动受限有关的疾病。心源性呼吸困难为运动后及平卧时加重，休息及坐位时减轻。间质性肺部疾病的呼吸困难无平卧后加重特点。

5.既往有何种疾病，是否有呼吸系统症状？

包括患者既往健康状况和过去曾患疾病，特别是有无呼吸系统慢性疾病及其他全身性疾病。因为呼吸系统慢性疾病及全身系统疾病可使患者抵抗力降低，肺部容易感染。

6.外院诊疗经过？

相应的诊疗方案可以辅助对患者进一步评估。如急性加重患者于发病时在外院进行的检查可与入院后对比，评估疾病进展程度。外院治疗情况有利于评价治疗效果和分析疾病种类。

（三）问诊结果及临床分析

该患者无基础呼吸系统疾病及其他系统慢性疾病，起初仅有干咳症状，以后逐渐出现咳黄痰症状，无昼夜差异，近3周有发热，为下午低热，体温最高37.5℃，无胸痛，无咯血。呼吸困难为逐渐加重过程，无明显活动后及夜间平卧后呼吸困难加重特点。

对以上问诊判断病情为亚急性起病。患者在咳嗽、咳痰、呼吸困难的同时还伴有发热，结合既往无基础心脏疾病及高血压病，无夜间阵发性呼吸困难，无心绞痛症状，可以除外冠心病及心功能不全导致的呼吸困难。为进一步了解病因，需要鉴别该患者发病是感染性因素还是非感染性因素，或是两者混杂存在。

三、体格检查

（一）重点检查内容和目的

患者以咳嗽、咳痰、呼吸困难为主要症状，检查除了注意肺部体征，还应注意口唇及四肢末梢是否发绀，是否有杵状指，心脏大小，心脏各瓣膜听诊区有无杂音。

（二）体格检查结果及临床分析

体温37.6℃，心率80次/分，呼吸22次/分，血压140/70mmHg。神志清楚，呼吸略促，口唇发绀，颈静脉无怒张，气管居中，无三凹征，胸廓对称，双侧呼吸运动一致，双肺叩诊呈清音。双肺听诊多处可闻及Velcro啰音。心界不大，心音纯，律齐，未闻及奔马律和各瓣膜区杂音。腹部、四肢、神经等系统检查未见异常。无杵状指。

查体阳性体征为口唇发绀，双肺闻及Velcro啰音，提示存在肺间质性病变，应进一步行肺功能、胸部CT及免疫相关指标检查。

评价：患者查体提示存在间质性肺部疾病，同时有低热症状，不能除外风湿免疫系统疾病，前面采集病史时漏掉了重要信息，如有关节痛、肌肉痛、口腔溃疡、脱发、皮疹等，提示风湿免疫系统疾病的临床表现。这些重要信息都未能引起足够的重视。

四、实验室和影像学检查

（一）初步检查内容及目的

1.血常规、C-反应蛋白、ESR、降钙素原：进一步证实感染性疾病。

2.血清支原体、衣原体、军团菌、病毒抗体检查：明确病原。

3.痰菌涂片、痰菌培养：明确病原。

4.动脉血气分析：评价病情。

5.类风湿系列、风湿系列、抗核抗体系列、补体、免疫球蛋白、ANCA、抗心磷脂抗体：明确有无风湿免疫系统疾病。

6.肺功能：评价肺功能障碍程度与类型。

7.胸部影像学：明确诊断并了解病变部位和范围。

（二）检查结果及临床分析

1.血常规：白细胞计数13.28×10⁹/L，中性粒细胞百分比94%，淋巴细胞百分比1.7%，单核细胞百分比3.3%，红细胞计数3.66×10¹²/L，血红蛋白119g/L，血小板计数87×10⁹/L，C-反应蛋白20.2mg/L，血沉157mm/h。

2.痰菌培养：待3天后出结果。

3.动脉血气分析（未吸氧）：pH 7.47，PaO₂ 64mmHg，PaCO₂ 45mmHg。

4.肺功能：重度限制型通气功能障碍，弥散功能重度降低。

5.胸部影像学：双肺多发条索状及网状阴影（图1）。

图1 胸部影像学

重要的检查结果有三项：①白细胞计数、中性粒细胞百分比均增高；②胸部影像学示双肺多发间质性病变；③动脉血氧分压降低。结合患者的病史和体格检查结果，进一步支持感染性疾病，但患者肺部查体有Velcro啰音，肺功能提示弥散功能异常，提示有间质性肺疾病，综上结果提示间质性肺疾病合并有肺部感染。患者发病以来反复抗感染治疗，曾应用广谱抗生素治疗，效果均较差，考虑可能因未能覆盖病原体或基础疾病未系统治疗。